原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，具有起病隱匿、生存期短及死亡率高等特點，大部分患者臨床診斷時已遠處轉移，失去手術治療的機會，所以，提高小肝癌（ ≤3cm） 臨床早期診斷率，可以為患者提供最佳治療時機，延長生存時間。小肝癌的早期診斷臨床比較棘手，常用的影像學方法包括超聲、CT 和 MRI等，但均有各自的局限性，如常規彩色多普勒超聲雖然能檢出肝內小結節病變，但是與肝硬化增生結節定性診斷困難[1].隨著超聲診斷儀技術及新型超聲造影劑的發展，超聲造影在臨床廣泛開展和應用，被譽為超聲領域第 3 次革命[2].研究報道[3],超聲造影對小肝癌的檢出率高達 94%,在肝癌中的應用已經得到廣泛認可。為了提高超聲造影對小肝癌的正確診斷，現將62 例原發性小肝癌的超聲造影資料進行回顧性分析，探討不同病理類型原發性小肝癌的超聲造影特征，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料： 收集 2010 年 10 月至 2014 年 10 月在本院治療的原發性小肝癌患者 62 例 71 個病灶，均經手術病理證實，其中男 35 例 40 個病灶，女 27 例 31 個病灶，年齡 37~72 歲，平均（ 53.29±10.71） 歲。病灶大小 0.8~3.0cm,平均（ 1.87±0.49） cm.46 例甲胎蛋白（ AFP） 升高，其中 22 例 AFP>400ng/mL.
1.2 儀器與方法： 儀器： 使用 Acuson Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 1.0~4.0 MHz,機械指數0.03 ~ 0.10.造影劑： 選用 Bracco 公司的 SonoVue,主要成分為脂質膜六氟化硫，微泡直徑 1~10 μm,平均2.5 μm,90%的微泡直徑<8 μm,pH 值在 4.5 ~ 7.5,無腎毒性，安全性高[4].檢查方法： 檢查前禁飲禁食 8h以上，先行二維超聲及彩色多普勒超聲（ CDFI） 常規檢查，觀察肝臟包膜、大小、形態、內部回聲、肝內管道等情況，以及病灶的部位、大小、數目、邊界、回聲、血流信號等。根據病灶深度調節機械指數，啟動反向脈沖諧波造 影 模 式。將 0. 9% 氯 化 鈉 注 射 液 5mL 注 入SonoVue 瓶裝凍干粉劑，振蕩混勻后用注射器抽吸 2.4mL,從肘部淺靜脈注射，注射時間 2 ~ 3s.從開始注射造影劑時計時，觀察病灶增強方式和血流灌注情況，記錄造影全過程，參照歐洲醫學和生物學超聲協會聯盟診斷造影指南[5]將肝臟超聲造影分為動脈相（ 10~40s） 、門脈相（ 41 ~ 120s） 和延遲相（ 121 ~ 360s） .記錄造影劑開始增強時間、達峰時間、消退時間及增強模式。
1.3 肝癌病理分化程度與分型[6]: 分化程度： Ⅰ級（ 高分化） 、Ⅱ級（ 中分化） 和Ⅲ級（ 低分化） .病理類型： 梁索型、假腺管型、實體型及纖維硬化型。
1.4 統計學處理： 采用 SPSS13.0 統計學軟件進行數據分析，增強時間、達峰時間及消退時間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗，造影增強模式比較采用 CMHχ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 病理結果： 62 例 71 個病灶，其中高分化 33 個、中分化 30 個和低分化 8 個； 梁索型 44 個、假腺管型 13個、實體型 9 個和纖維硬化型 5 個。
2.2 不同分化程度原發性小肝癌超聲造影表現： 隨著原發性小肝癌分化程度的降低，造影劑開始增強時間、達峰時間和消退時間也均縮短，不同分化程度病灶開始增強時間及達峰時間比較，差異無統計學意義（ P>0.05） ,但造影劑消退時間差異有統計學意義 （ P < 0.05） ,見表 1.
2.3 不同病理類型原發性小肝癌超聲造影表現： 梁索型、假腺管型和實體型原發性小肝癌造影劑以“快出”
模式為主，77.27%（ 34/44） 的梁索型和 76.92%（ 10/13） 的假腺管型患者表現為動脈相高增強、門脈相和延遲相等增強或低增強的“快進快出”模式，纖維硬化型原發性小肝癌造影劑呈“快進慢出”特征，不同病理類型原發性小肝癌超聲增強模式在門脈相及延遲相比較，差異有統計學意義（ P<0.05） ,見表 2.
3 討 論
小肝癌又被稱為早期肝癌或亞臨床肝癌，一般指單個癌結節最大直徑不超過 3cm 或兩個癌結節直徑之和不超過 3cm.小肝癌的生長方式以膨脹生長為主，腫瘤輪廓清楚，外形完整，超聲主要表現為圓形或橢圓形低回聲結節區。然而，肝臟炎性肉芽腫、結核、低回聲血管瘤、腺瘤樣增生結節等良性病變，其聲像圖不典型，與小肝癌常難以鑒別。研究報道[7],二維超聲診斷肝臟良性病變靈敏度 47%,惡性病變靈敏度76%,均比較低。腫瘤新生血管與腫瘤性質關系密切，新生血管又可影響血流動力學，是鑒別腫瘤性質的重要依據[8].
本研究發現，大部分小肝癌動脈期呈“快進快出”特點，即快速明顯增強，當正常肝實質才開始強化時，病灶內造影劑已全部消退，“快進快出”是小肝癌最具特征性的模式，與文獻報道相似[9].出現上述現象的病理基礎是小肝癌血供 90%來源于肝動脈，正常肝實質血供 80%來源于門靜脈。因此，根據超聲造影開始增強時間、增強峰值時間及開始消退時間等指標特征，可以初步診斷小肝癌。進一步分析發現，不同分化程度的小肝癌開始增強時間及達峰時間相似，但是造影劑消退時間存在差異，如高分化小肝癌造影劑消退時間長，而低分化小肝癌消退時間短，可以初步判斷小肝癌的分化程度。中分化及低分化小肝癌的血供主要由肝動脈提供，并且新生動脈血管較多，導致造影劑迅速進入病灶； 常合并動靜脈瘺，使得造影劑直接可經其迅速廓清[10].高分化小肝癌常有完整的假性纖維包膜，但是新生動脈血管缺乏，常由門靜脈和肝動脈雙重供血，從而造成“快進慢出”的增強特點。梁索型小肝癌以高分化、中分化為主，癌細胞緊密排列，并且形成索狀結構； 假腺管型為癌細胞呈腺管狀排列； 實體型為癌細胞呈緊密排列，構成巢狀或片狀，以低分化為主； 纖維硬化型癌細胞索被致密的結締組織包裹?；谛「伟┎煌±眍愋偷奶攸c，本研究發現梁索型和假腺管型者超聲造影表現為典型的“快進快出”模式，與高分化、中分化者類似，主要原因是梁索型癌細胞較成熟，血管網絡不豐富； 假腺管型的腺腔中心部凝固壞死，導致腫瘤血供較差。實體性型均表現為“高-低-低”的造影劑增強模式，纖維硬化型門脈相呈高增強和延遲相呈高或等增強。因此，行超聲造影檢查可基本確定腫瘤的組織學類型，為臨床治療提供重要信息。
參考文獻：
[1] Sodickson A,Baeyens PF,Andriole KP,et al.Recurrent CT,cumulative radiation exposure,and associated radiation - in-duced cancer risks from CT of adults[J]. Radiology,2009,251（ 1） : 175 ~ 184.
[2] 孟繁坤，張娠，穆曉潔，等。超聲造影在肝硬化結節與小肝癌的診斷與鑒別診斷中的價值[J].臨床超聲醫學雜志，2009,11（ 3） : 155 ~ 158.
[3] 丁紅，王文平，黃備建，等。超聲造影檢測和診斷小肝癌的價值[J].中國普外基礎與臨床雜志，2007,14（ 1） : 28~31.
[4] 張麗平，王永莉，劉燕，等。彩色多普勒超聲和超聲造影診斷小肝癌的臨床應用價值[J].中國現代醫生，2014,52（ 29） : 54~56.
[5] Claudon M,Cosgrove D,Albrecht T,et al. Guidelines andgood clinical practice recommendations for contrast en-hanced ultrasound （ CEUS） – update 2008[J]. UltraschallMed,2008,29（ 1） : 28 ~ 44.
