類風濕關節炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種累及周圍關節為主的系統性炎癥性的自身免疫性疾病，除了關節病變外，還容易引起內臟的損傷，肺間質病變（interstitial lung disease,ILD）是RA肺部損傷最常見的表現形式[1].文獻報道11%~20.6%的RA患者可伴有ILD[2-3].類風濕關節炎肺間質病變（RA-ILD）起病隱匿，早期癥狀不明顯常常被忽視，晚期容易發展肺纖維化，預后極差，是導致RA患者死亡的主要原因之一。本研究通過對320例RA-ILD患者的臨床資料進行回顧性分析，探討RA-ILD中醫證型分布規律及其與實驗室指標的關系，從而為指導中醫藥防治RA-ILD提供依據。

1臨床資料

1.1研究對象

所選病例來自2007年1月至2013年4月在河南中醫學院第一附屬醫院、河南省中醫院、鄭州市中醫院就診的住院和門診RA-ILD患者320例。其中男性168例（52.5%），女性152例（47.5%），平均年齡為（61.85±8.54）歲，平均發病年齡為（53.02±12.56）歲，平均病程為（11.32±10.78）年，有吸煙史者40例（33.3%），有過敏史者21例（17.5%）。

1.2診斷標準

RA-ILD診斷標準：1）符合1987年美國風濕病學會的RA分類標準[4];2）符合2000年美國胸科協會/歐洲呼吸協會提出的特發性肺間質纖維化的臨床診斷標準[5].兩條須同時具備。

1.3中醫辨證標準

參照《中醫證候鑒別診斷學》[6]和《彌漫性間質性肺疾病的中醫證候診斷標準（2012版）》[7],將RA-ILD主要分為4個證型：1）肺腎氣陰兩虛證：干咳，或痰黏稠不易咯，腰膝酸軟，形體消瘦，咽干口渴，皮膚干燥，五心煩熱，盜汗，大便干結，舌質紅，少苔或無苔，脈沉細。2）肺腎氣虛證：咯白痰，神疲乏力，畏寒，頭暈耳鳴，自汗，面色蒼白，舌質淡紅，苔薄白，脈沉弱。3）肺脾氣虛證：胸悶氣短，胸痛，咳嗽，咯血，喉間痰鳴，面色萎黃，失眠，納差，惡心嘔吐，大便稀溏，舌質淡白，白膩苔，脈沉細。4）腎陽虛證：喘促，膚色黯褐，指端青紫，口唇青紫，肢體浮腫，畏寒怕冷，小便失禁或夜尿多，舌質淡紅，苔薄白，脈沉弱。

1.4納入及排除標準

納入符合RA-ILD診斷標準、簽署知情同意書者。排除曾患肺結核或結核感染者；慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、支氣管哮喘、支氣管擴張等呼吸系統疾病者；合并結節病、肺部腫瘤者；合并慢性心、肝、腎功能不全者；長期吸煙者。

2方法

2.1研究方法

制定統一的臨床病例調查表，包括患者一般資料，如年齡、性別、病程、關節變形數、過敏史、用藥史、吸煙史等；血常規：白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）及血小板（PLT）；肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血肌酐（SCr）；炎癥相關指標：血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）、類風濕因子IgM（RF-IgM）、抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體。由主治醫師以上人員對納入患者的四診資料進行收集判定證候類型。填寫病例調查表，建立Access數據庫，進行雙人錄入，核查無誤后鎖定數據庫。

2.2統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件進行數據處理。計量資料采用（珋x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

3結果

3.1320例RA-ILD患者中醫證型分布及一般資料情況

320例RA-ILD患者中肺腎氣陰兩虛證156例（48.8%），其次是肺腎氣虛證84例（26.2%）、肺脾氣虛證60例（18.8%）、腎陽虛證20例（6.2%）。肺腎氣陰兩虛證占有比例明顯高于其余證型（P<0.05）。

表1示，在168例男性患者中肺腎氣陰兩虛證97例（占57.7%），而在152例女性患者中肺腎氣陰兩虛證59例（占38.6%），男性所占比例明顯高于女性（P<0.05）；在男性患者中肺脾氣虛證10例（占6.3%），而在女性患者中肺脾氣虛證50例（占33.3%），男性所占比例明顯低于女性（P<0.05）。在平均年齡方面，腎陽虛證<肺腎氣虛證<肺腎氣陰兩虛證<肺脾氣虛證，但各證型比較差異無統計學意義（P>0.05）。在關節變形數方面，腎陽虛證明顯低于其余3個證型，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.2不同證型RA-ILD患者血常規及肝腎功能指標結果比較

表2、表3示，各證型的WBC、Hb和RBC水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；PLT水平，肺脾氣虛證>肺腎氣虛證>肺腎氣陰兩虛證>腎陽虛證，肺脾氣虛證的PLT水平均明顯高于其余證型（P<0.05）；各證型的ALT、AST及SCr水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

3.3不同證型患者主要炎癥指標結果比較

表4示，肺脾氣虛證ESR、CRP水平明顯高于其余證型（P<0.05）；在IgM水平方面，肺脾氣虛證>肺腎氣陰兩虛證>肺腎氣虛證>腎陽虛證，肺脾氣虛證明顯高于其余證型（P<0.05或P<0.01）；而在IgA和IgG方面，各證型之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3.4不同證型患者自身抗體譜結果比較

表5示，在RF-IgM滴度水平方面，腎陽虛證<肺腎氣陰兩虛證<肺腎氣虛證<肺脾氣虛證，腎陽虛證明顯低于其余證型（P<0.05）；在RF-IgA滴度方面，腎陽虛證<肺脾氣虛證<肺腎氣陰兩虛證<肺腎氣虛證，腎陽虛證明顯低于其余證型（P<0.05）；在RF-IgG滴度方面，腎陽虛證<肺腎氣陰兩虛證<肺脾氣虛證<肺腎氣虛證，腎陽虛證明顯低于其余證型（P<0.01;在抗CCP抗體方面，腎陽虛證最高，而肺腎氣陰兩虛證最低，但各證型比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

4討論

RA-ILD是RA發展到一定階段所表現出來的并發癥。根據臨床表現，本病可歸屬于中醫學"肺痹""肺萎"范疇。在《素問·痹論》曰："風寒濕三氣雜至，合而為痹",又"五臟皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也。皮痹不已，復感于邪，內舍于肺".既往研究發現，RA-ILD患者多見于未正規治療、病程較久的難治性RA患者，以中老年人為主，用藥比較雜亂[8].這類患者除了感受風、寒、濕、熱等邪氣外，常常具有素體腎虛的特點，病情往往反復發作，遷延不愈，最終導致虛實夾雜，寒熱錯雜，腎陽虛或腎陰虛進一步加重。"肺為氣之主，腎為氣之根",肺的呼吸有賴于腎的納氣作用。肺間質病變的一些臨床表現，如呼吸困難呈進行性加重，初起動則氣短，久則靜息時亦感氣短，呼吸淺促，與腎不納氣的臨床表現相同。腎氣虛衰日久必累及肺，逐漸影響到脾。

本研究通過對320例RA-ILD患者的中醫證型分析發現，肺腎氣陰兩虛證臨床最多見（48.8%），提示肺腎氣陰兩虛證可能是RA-ILD的主要證候類型。另外，男性患者多于女性，這與既往的報道相一致[9-10],但是肺脾氣虛證在女性患者所占比例明顯高于男性患者。各證型中腎陽虛證的病例數最少，平均年齡最輕，關節變形數也最少。肺腎氣陰兩虛證作為RA-ILD的主要證候類型，針對這一主要病理機制，益氣養陰補益肺腎成為治療RA-ILD的基本治則，當然在臨床中還要堅持辨證論治的思維方法，證變法宜變。

ESR、CRP及免疫球蛋白等炎癥指標是反映A-ILD病情活動的關鍵指標，檢測值越高，提示病情活動程度越重[11].本研究發現，各證型的ESR、CRP明顯高于正常水平，這與既往的研究結果一致[12],提示RA-ILD病情常常處于炎癥活動狀態，無論各型均應積極治療。肺脾氣虛證的PLT、ESR、CRP、IgM檢測結果均明顯高于其余證型，而且在女性患者中肺脾氣虛證所占比例明顯高于男性患者，提示肺脾氣虛證的炎癥活動程度最高，可能是RA-ILD病情發展的轉折點，尤其是在女性患者中，臨床應高度重視、積極治療。RA患者長期服用糖皮質激素、免疫抑制劑或中藥治療，很容易傷及脾胃，因此在臨證中應時時顧護中焦脾胃。

各證型自身抗體譜結果的比較顯示，各個證型中類風濕因子及抗CCP抗體均明顯高于正常水平，進一步證實了高滴度的類風濕因子和抗CCP是RA-ILD的重要特征；腎陽虛證在RF-IgM、RF-IgA及RF-IgG滴度方面也明顯低于其余證型。我們認為早期無肺系癥狀但影像學已顯示有早期肺間質改變的患者往往多屬于腎陽虛證的范疇。腎陽虛證病例數較少，一方面與RA-ILD發展較快有關，另一方面也與RA-ILD在早期常常未被及時發現有關。

腎陽虛證炎癥指標檢測值最低、自身抗體滴度最低、平均年齡最小、關節變形數所占比例最少，可以推測腎陽虛證的炎癥活動程度和肺損傷程度最輕，危險性也最低。因此對長期患RA的患者，尤其是男性患者，出現關節變形，或類風濕因子和抗CCP抗體滴度明顯升高，或炎癥指標比較高，應盡早進行肺高分辨率CT和肺功能檢測，以便及時發現有無肺間質病變。

總之，本研究對RA-ILD中醫證候的特征進行了初步分析，揭示了肺腎氣陰兩虛證是RA-ILD的主要證候類型，肺脾氣虛證的炎癥活動程度最高，腎陽虛證預后最好，為中醫藥更好地防治RA-ILD提供一定依據和科學指導。