柳寶詒（1842-1901），字谷孫，號冠群，江蘇江陰人，晚清著名醫學家。柳寶詒學識淵博，醫術精湛，著述頗豐，于溫病學方面造詣尤深，其所著《溫熱逢源》一書，博征前賢諸家伏氣說之精義，對伏氣溫病理論和證治有獨到見解和臨證發揮。柳寶詒的伏氣溫病觀，對于指導現代傳染性和流行性疾病及臨床疑難雜癥的防治具有重要的實用價值，值得深入發掘和研究。
1闡發伏邪病因特點
《溫熱逢源》中提出溫病有隨時感受之溫邪和伏氣內發之溫邪兩證，柳寶詒研究的重點放在了伏氣溫病上。柳寶詒伏溫之說，其思想淵源于《黃帝內經》，同時又繼承前輩諸家的學術觀點，并通過自身多年的臨床實踐又有其深刻而獨到的理解。
1.1強調冬寒內伏為邪伏外因
《溫熱逢源》中強調冬令受寒隨時而發者為傷寒，郁久而發者為溫病。柳寶詒指出，溫病有兩證即"有隨時感受之溫邪，如葉香巖、吳鞠通所論是也。有伏氣內發之溫邪，即《內經》所論者是也"[1]301.闡明溫病此兩證其感受病邪不同，一為隨時之溫邪，一為感寒后郁伏內發之溫邪。柳寶詒還強調"冬傷于寒，正春月病溫之由；而冬不藏精，又冬時受寒之由也[1]301".
1.2突出少陰腎虛為邪伏內因
柳寶詒進而強調冬不藏精，少陰腎虛為邪伏內因?！稖責岱暝础肥琢小饵S帝內經》有關伏氣條文，并做了精當的解析，曰"冬傷于寒，春必溫病",明確了伏氣發溫之病，惟冬傷于寒，故而病溫，冬不藏精，故易受寒。由此推論："伏溫之邪，冬時之寒邪也，其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之"[1]331,既強調外因之寒，更突出內因正氣受損對發病的主導作用。對寒邪之所以能伏于少陰并能郁伏而發這一命題亦進行了深入闡述，曰"邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之，而伏于少陰[1]327",指出了其主要原因在于少陰腎虛。至虛之處，所以入邪又藉虛而蘊伏立足，少陰腎自成容邪之地。同時柳寶詒還引證臨床經驗，為伏邪少陰說提供依據，指出"伏寒病變，證多險惡，變亂迭出，唯有伏蟄少陰，深藏內潰，方有此象".
柳寶詒此論，既有理論上的合理解釋，又有臨床經驗的確切驗證，因此，很快被多數醫家所接受，并有效地指導臨床診治。
1.3闡明久伏化溫為邪伏關鍵
對于所伏之寒何以初則無人所覺？柳寶詒則言："凡風從時令主方來者為正邪，從沖后來者為虛邪。冬以寒為正邪，故中于人也令人不覺[1]302".
柳寶詒所指正邪，即指時令之邪，如春之風邪、夏之暑邪、秋之燥邪、冬之寒邪是也。寒為冬令之主氣，冬時寒邪侵襲，即屬正邪。冬感寒邪，人以為常，故其侵入多不覺。倘遇正虛之體，邪氣直驅，便伏藏于至虛之處。柳寶詒的伏寒化溫說一直受到異議，甚至有人將其視為糟粕而加以否定。其實柳寶詒立論的著眼點在于"化溫"二字，著重強調其與新感溫病和傷寒的差別。寒邪郁而化溫，病邪由里而發，自非一般新感之病，二者傳變殊異，表里出入，大相徑庭。同時柳寶詒并不拘泥于冬寒春溫這一伏寒化溫現象，而是跳出了冬春的界限，以病邪的久伏與否來區分新感、伏邪。柳寶詒在吸取前人經驗的同時也有自己的新見，他認為，"無論冬夏，凡有伏邪，均可發為溫病"[1]303.同時柳寶詒在闡述伏寒化溫機理時，又注意到時令對發病的影響。病邪因正虛而侵入，邪伏更傷正，降低了機體的防御功能，春夏陽氣的升動，則為潛在的病邪化溫外發提供了有利的條件。
由上可知，柳寶詒強調應從兩個方面認識伏氣溫病，一是冬傷于寒，至春月醞釀成溫；一是冬不藏精、少陰腎虛，給冬寒內伏以可乘之機[2]162.故對于柳寶詒之伏氣所發之溫病應看到內外兩方面：內因為冬不藏精，外因是冬寒內伏。這與《黃帝內經》所論"冬傷于寒，春必溫病"[3]21,"藏于精者，春不病溫"[3]24一脈相承。
2揭示伏氣溫病證候規律
2.1伏溫病由內而發，自里外達
柳寶詒認為，"冬時伏邪，郁伏至春夏，陽氣內動，化熱外達，此伏氣所發之溫病"[1]325.至于病勢之輕重，因人而異。伏邪由內而發，其從陰從陽，入臟入腑，或因經氣之虛而襲之，或因平素有病夾發，初無一定法程，俾邪機速達，不致內滯，即屬佳象；若乘臟氣之虛，竄入厥陰，即成險候。
因伏氣溫病由內而發，自里外達，初起即有里熱亢盛，治療應以清泄里熱為主，并隨其初發時六經兼證的表現而隨證加減。柳寶詒強調，伏氣溫病，因其證候復雜，變證較多，治療時須兼視六經形證，方可隨機立法。這與王孟英《溫熱經緯》所言伏氣溫病有相同之處，如謂"伏氣溫病，猶如抽蕉剝繭，層出不窮，不比外感溫邪，由衛及氣，自營而血也".柳寶詒、王孟英兩人所論，都在強調伏氣溫病證治的復雜性。
2.2伏溫由少陰外達三陽
柳寶詒論述了伏氣溫病初起見三陽經證的機理和證治，曰"寒邪潛伏少陰，得陽氣鼓動而化熱，茍腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達。其最順者，邪不留戀于陰，而逕出于三陽，則見三陽經證，太陽則惡寒發熱，頭項疼，腰脊強，治宜豉芩合陽旦湯。陽明則壯熱鼻干，不得臥，治宜豉芩合葛根知母等味。少陽則寒熱往來，口苦脅痛，治宜芩豉合柴胡梔子等味[1]328".明確闡述了伏氣溫病初起見三陽經證的機理和證治。
2.2.1伏氣溫病初見三陽經證的機理伏氣溫病為邪熱自內而發。因寒邪潛伏于少陰，當春季陽氣生發之時，如果人體的腎氣還不甚虛餒，則邪可向外透達。其中輕證，其邪可外出三陽而出現三陽經證，也是伏氣溫病中最順者。此外，還有因腎氣已虛而邪戀于陰分者，或雖有出于三陽經尚有半戀于陰者，則證情較重，治療較復雜。同為伏氣溫病發于三陽經，又有三陽經表現不同，究其原因，柳寶詒提出與經氣之虛各別有關，何經虛則邪發于何經。但必須明確，既為伏氣溫病，必具有里熱證候，若單純只有三陽經證，則難以確定其為伏氣溫病。
應知本證初見三陽經證只是里熱證候較輕而已。
2.2.2伏氣溫病初見三陽經證的證治伏氣溫病
三陽經證的表現必具里熱證候。柳寶詒所說的三陽經證，描述了伏氣溫病初起表里同病的發病特點。外達三陽，乃是指在里邪熱游溢于表而致，并非邪熱傳至三陽，因而其治療主以表里雙解。
伏氣溫病初起見太陽經證，表現為惡寒發熱、頭項疼、腰脊強、煩渴、尿赤等里熱證候，治療當在清宣里熱的同時配合疏解太陽經之品，治宜豆豉、黃芩，合陽旦湯。如初起發于陽明經者，在里熱見癥的同時可見壯熱、鼻干、不得臥，治療時用豆豉、黃芩、葛根、知母等清解陽明經之品。如初發于少陽經者，在里熱見癥的同時可見寒熱往來，口苦，脅痛，治用豆豉、黃芩、柴胡、梔子等。
另外，對于伏氣溫病初起因感受時令之邪而發病者，可表現為惡寒無汗，則可用桂枝、葛根、柴胡等疏散之品。而對于伏邪發出三陽的同時，因腎氣不足而少陰尚有伏邪者，治當溫托；對于腎陰不足而邪熱戀于陰分者，治當養陰以托邪。
2.3伏溫化熱郁于少陰不達于陽
柳寶詒論述了伏氣溫病發病之初因腎陽虛餒伏溫不能外達的機理，《溫熱逢源》曰："伏溫之邪，冬時之寒邪也。其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據之，其乘春陽之氣而外達也。亦以腎氣暗動，始能鼓邪化熱而出。設其人腎陽虛餒，則邪機冰伏，每有半化半伏、欲達不達之癥"[1]331.闡述了伏氣溫病發病之初，其不能外達于陽的機理，乃因腎陽虛餒所致。冬季感受之寒邪內伏，至春化熱外達，須具有兩個條件：一是有春季時令之陽氣，二是內在腎陽之氣能鼓邪外出。若當其人腎陽虛餒時不能鼓邪，伏邪就不能向外透達，即使邪熱已盛于外，仍會因內伏少陰之邪不能全部化熱仍留滯于陰分。伏溫不能順利外達，故不僅病情淹滯，且極易內陷厥陰，發生痙厥、昏譫等各種變證。柳寶詒對伏氣溫病初起會發生一些危重病證的機理，運用伏氣理論作了深入闡述，在談到伏溫陰陽淆亂見證錯雜時，強調"伏溫由陰而出于陽，于病機為順。
若病發于陰，而即潰于陰，不達于陽，此病機為逆",全面概括了伏溫化熱郁于少陰外達三陽和不達于陽的機理。伏溫化熱，郁于少陰，不達于陽，強調了伏氣溫病發病與患者的體質有密切關系。
溫其腎陽，育其腎陰，是針對伏溫郁于少陰不能外達于陽的證治法則。腎陽虛餒而邪伏少陰不能外達于陽，可表現為雖外見熱象熾盛，但有昏譫、痙厥等內陷厥陰之候。對此提出治療時主以清泄之品，又因腎陽已虛故不可過用寒涼，但溫化之品又會助長熱勢。柳寶詒認為，喻嘉言所言之以麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯加生地黃，組方意義頗為切當，但又慮及麻黃、細辛藥性過于溫燥峻猛，因此，提出麻黃汁制豆豉和附子汁制生地黃之法，并與其他清泄、托邪藥配合治之。
3明確伏氣溫病治療要略
3.1注重泄熱逐邪
伏氣溫病治療注重泄熱以除邪。伏氣溫病，病初外雖微有形寒，而里熱熾甚，所以柳寶詒主張，泄熱以除邪是治療總則[4].論伏邪初發證治，柳寶詒推崇泄熱透邪的黃芩湯加豆豉元參方，曰"初起時，其外達之路，或出三陽，或由肺胃，尚未有定程，其邪仍在少陰界內，……愚意不若用黃芩湯加豆豉元參，為至當不易之法"[1]328.柳寶詒強調，伏氣溫病為寒邪久伏化熱、迨春夏陽氣內動，由少陰而外出，雖外有表證，而里熱先盛，治以清泄里熱，導邪外達為主，故選用黃芩湯加豆豉元參方。方中黃芩湯泄熱、豆豉透邪、玄參養陰，將清、透、養三法熔為一爐，凡伏溫初起而邪熱未離少陰者均可用此方治之，充分體現了柳寶詒治療伏氣溫病的學術主張。黃芩湯治療溫病前賢論及較多，張璐、葉天士等都把此方作為治療溫病伏熱在里的代表方，意在主用苦寒之品以清泄里熱，體現了治療伏溫的治療大法。至于臨證具體用藥，還應根據病情進行加減，柳寶詒在原方中加入豆豉、玄參寓有深意，堪作臨床參考借鑒。
柳寶詒還強調通過攻下以逐邪，曰"溫熱病熱結胃府，得攻下而解者，十居六七"[1]328.這一方面是因為柳寶詒認為溫熱病多數會發展到陽明腑實證，所以使用攻下的機會甚多；另一方面是由于攻下法對于驅逐病邪具有很明顯的作用，所以多需采用攻下才能奏效，提出以大黃攻下泄熱。柳寶詒認為，攻下藥如大黃，本非專為積滯而設，而有泄熱、解毒、疏癖化痰、疏泄積氣等多種作用，所以攻下的實際作用并不限于攻下腸道內的積滯燥屎。
柳寶詒指出，溫病熱結于胃，糞多醬色而清，熱蘊日久，糞如污泥，或用清泄之劑，而致便泄稀水，堅糞不行，而成旁流者，往往有停一兩日再行，有行至五六次，多者10余次者。因此，柳寶詒提出，以大黃攻下泄熱，既不能拘于燥屎又不可拘于一兩次便下而止，應根據病勢全局，以邪熱除盡為度[2]167.這一認識在吳又可《溫疫論》的基礎上又有了進一步的發展。
3.2強調溫陽扶正
柳寶詒治療伏氣溫病的另一特色是溫陽扶正以鼓邪外出[2]168.強調若寒邪內蘊，傷及腎陽，無力驅邪于外，則應助陽扶正?！稖責岱暝础返?伏溫化熱郁于少陰不達于陽"論中列有出現"腎陽虛餒，則邪機冰伏，每有半化半伏、欲達不達之癥"[1]331的證治闡述。柳寶詒曾贊昔日喻嘉言所論治此病之方，常以張仲景麻黃附子細辛湯及麻黃附子甘草湯來溫陽透邪，并加入生地黃以育陰扶正[5].此組方意義頗為切當，但又慮及麻黃、細辛藥性過于溫燥峻猛，因此，提出麻黃汁制豆豉和附子汁制生地黃之法，以其治療新感引動伏邪，腎陽虛損，邪熱不得外達，病情嚴重者效果甚佳。此經驗可啟人思路，值得深入學習和研究。
3.3當步步顧其陰液柳寶詒提出的"當步步顧其陰液"的治療觀承前啟后對溫病學影響深遠[6].伏寒化熱，最易灼陰。冬寒一旦醞釀成溫而化熱，最易灼傷陰液。
伏寒內郁化熱即為陽邪，陽邪傷人之陰也。陽盛者，陰必虛，而陰虛者，陽邪反盛。陽盛陰虛可以總括伏溫內發的病機特點。故顧陰與泄熱為伏氣溫病治療的原則，也是柳寶詒治溫的中心思想。陰液一傷，變證蜂起。陰液存亡是溫熱病尤其是伏氣溫病預后轉歸的關鍵。溫熱邪氣亢盛劫爍津液，陰液損傷，精氣耗竭，變證蜂起而出現各種危候。如《素問·生氣通天論》中所言："陽強不能密，陰氣乃絕；陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕"[3]21.因為伏氣溫病本已是冬不藏精，腎陰不足，在發病之后，里熱熾盛，更易灼傷陰液，而陰液一傷又會引起許多變證，出現惡候，故柳寶詒強調"治伏溫病，當步步顧其陰液"[1]327.
"當步步顧其陰液"是中醫溫病治療的法則，語簡義深，其繼承前人之學，源于《黃帝內經》和諸溫病學家要旨，對于指導現今溫病治療意義重大?！饵S帝內經》對陰傷所產生的病理變化作了詳細論述，為溫病顧護陰液治療思想的形成奠定了生理、病理基礎。后世溫病學家不斷發揮溫病顧陰法則之意，如葉天士治溫病以保津液為要；吳鞠通在《溫病條辨》中則強調："蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無留戀，必脫而死也"[7]6,治溫病應以"實其陰以補其不足"[7]4為治療大綱；王孟英在《溫熱經緯》中也充分體現了以保陰為第一要義的學術思想。柳寶詒之后近代醫家吳錫璜亦強調，"治溫病宜刻刻顧其津液","留得一分津液，便有一分生機"等，這些論述都強調顧護陰液是貫穿溫病治療過程中的重要指導原則，值得深入研究和借鑒。
參考文獻：
[1]柳寶詒。溫熱逢源[M]//李順保，主編。溫病學全書。北京：學苑出版社，2002.
[2]岳冬輝。溫病論治探微[M].合肥：安徽科學技術出版社，2013.
[3]王冰。黃帝內經素問[M].北京：人民衛生出版社，1963.
[4]岳冬輝，王鍵。新安醫家對溫病學發展的重要貢獻[J].中醫雜志，2012,53（17）：1446-1448.
[5]劉納文，肖照岑。柳寶詒論治伏溫特色探析[J].中醫雜志，2010,51（8）：762-763.
[6]岳冬輝，王鍵。王樂匋論治溫病特色淺析[J].中醫雜志，2014,55（16）：1365-1367.
[7]吳瑭。溫病條辨[M].北京：人民衛生出版社，2005.
