翁維良（1937-）,首都國醫名師，中國中醫科學院西苑醫院主任醫師，博士研究生導師，第二、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼。從事中醫、中西醫結合臨床工作50余年，在心血管病和內科雜病的中醫診療中，繼承郭士魁的學術思想，善用活血化瘀法治療多種心血管疑難病。發表論文100余篇，出版專著20余部。
心力衰竭是由心臟結構或功能異常引起的心肌收縮或舒張能力減弱，心室射血或充盈能力受損，從而導致肺循環或體循環瘀血的一組復雜的臨床綜合征，主要臨床表現為呼吸困難、乏力和液體潴留[1].慢性心力衰竭是各種心臟疾病如冠心病、高血壓性心臟病、肺原性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、瓣膜性心臟病等的終末期階段。慢性心力衰竭患者生活質量低，預后差，具有較高的病殘率和死亡率，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿[1].中國中醫科學院西苑醫院翁維良教授從醫數十載，尤其擅長心腦血管病的診療，現將翁老師治療慢性心力衰竭的經驗總結如下。
1"氣""血""水"為基本病機
古代已有對慢性心力衰竭的描述，如《圣濟總錄·心臟門》曰："心衰則健忘，心熱則多汗","健忘之本，本于心衰，血氣衰少"[2].但與現代醫學所指并不同，根據其臨床癥狀特點，可歸屬于中醫學"喘證""痰飲""水腫""心水""心脹"等范疇?！端貑枴つ嬲{論》曰："夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。"《素問·痹論》曰："心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。"《金匱要略》曰："水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲";"水停心下，甚者則悸，微者短氣".《靈樞經·天年》曰："心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥".
翁老師認為，導致慢性心力衰竭產生的直接原因為心病日久，耗傷心氣（陽）,心氣（陽）虛則血脈鼓動無力，血液運行不暢，停聚為瘀血，"血不利為水",水飲內生；心主營血，心氣受損，"奉心化赤"功能受損，加之"瘀血不去，新血不生",使得諸臟腑失于濡養而虛衰。脾虛致后天氣血化生乏源，不能充養五臟，則陽氣陰血更虛；脾失統血，血溢脈外，加重血瘀；水谷津液運化失司，復加肺氣虛，水道失于通調，痰濁、水飲內停，體內津液虧虛。病情繼續發展，耗傷腎陽，腎氣開合失司，膀胱氣化不利，尿少、水腫顯著，陰虛進一步加重。在肝則肝血瘀滯而腫大。至疾病終末期，陽氣虛脫，若不及時回陽固脫，即可發生陰陽離絕，病終不治。因此，本病病機可以從"氣（陽）""血""水"立論，氣（陽）虛、血瘀、水停是基本病理因素?；静C是以心氣（陽）虛為本，血瘀、水飲為標的虛實夾雜證。其病變部位在心，與肺、脾、腎、肝等臟腑相關[3].
2病證結合，謹查病機
作為各種心臟疾病的終末階段，慢性心力衰竭患者臨床癥狀多，病機復雜。由于患者體質、原發病、合并病、病變程度、疾病進展階段等的不同，其臨床表現亦有所不同。不同慢性心力衰竭患者，其氣血、陰陽、寒熱、虛實、血瘀、痰濁、水飲等的異常程度不同；在疾病進展的不同階段，甚至在不同季節、不同地域，同一患者的證候情況亦有所不同。臨證時在四診合參基礎上，結合現代醫學對本病的認識、指標的檢測結果，做到辨病與辨證相結合，準確把握中醫病證規律，同時對疾病的轉歸（進展/向愈）亦可進行綜合判斷。如冠心病導致的心力衰竭，初期血瘀程度較重；高血壓性心臟病導致的心力衰竭，素體多有陰虛陽亢；擴張型心肌病導致的心力衰竭，初期心氣虛程度較重；風濕性心臟病導致的心力衰竭，應同時考慮外邪羈留，易反復發作的情況；酒心病導致的心力衰竭，體內濕熱相對明顯；病程短，疾病尚處于初期階段的年輕患者，其心氣（陽）虛、血瘀、痰飲情況較輕；伴隨疾病進展，心腎陽氣虧虛日益加重，痰濁、水飲、瘀血逐漸增加，其他臟腑受累情況亦不斷加重，機體陰液耗傷嚴重；病程久，病情重，處于疾病終末期的重癥患者，則表現為心腎陰陽虧虛的厥脫癥狀。
慢性心力衰竭患者氣血陰陽失調，臟腑功能亦有虧損，臨床表現兼挾多種證候。如肝郁氣滯者，表現為焦慮緊張、情緒低落、脅痛、善太息；肝火旺盛者，情緒易激動、頭痛耳鳴或手掌紅；脾虛甚者，多表現為納差、神疲、乏力、易腹脹，大便不成形；肺氣虛甚者，咳嗽聲低、易外感，胸悶喘憋癥狀較重；久病入絡，脈痹不榮，表現為肢體麻木、活動不利；外感邪氣，入里化熱或體質素有內熱，與痰飲互結，痰（水）熱內結，表現為咳喘氣促、痰黃黏稠、小便色黃量少、舌苔厚膩。
3謹守病機，調和陰陽，三因制宜
翁老師強調，治病當"謹守病機，以平衡陰陽為本，三因制宜"[4].根據慢性心力衰竭的基本病機，臨證以益氣溫陽、活血利水為基本治法，同時根據患者氣血、陰陽、寒熱、虛實的偏盛偏衰以及血瘀、水飲、痰濁的盛衰程度，結合時令季節、生活地域等特點，靈活多變地給予對證治療，且尤其重視中藥的合理與安全用藥。
3.1心氣（陽）虧虛，血瘀水停
一般出現在疾病的初期，臨床表現為心慌心悸，氣短乏力，動則加劇，舌暗或有瘀斑，邊有齒痕，苔薄白，脈細數。治以益氣溫（心）陽，活血利水。方以當歸湯合冠心3號方[5]（即丹參、川芎、赤芍、紅花、郁金）加減。益氣藥多用黃芪、黨參、太子參、白術、大棗，并常選用桂枝溫通心陽，當歸、丹參活血，薏苡仁淡滲水濕。
3.2心脾陽虛，血瘀水停兼有陰虛
一般出現在疾病的進展階段，臨床表現為心悸氣短，腹脹納少，咳嗽氣喘，輕度浮腫，乏力，舌胖質暗苔白，脈細數或結代。治以溫陽健脾，活血利濕。方以四君子湯、苓桂術甘湯合冠心3號方加減。多用炙黃芪、三七、黨參、白術、茯苓、桂枝、川牛膝、丹參、車前草。有陰虛之象者，合并應用麥冬、玉竹、五味子。
3.3心腎陽虛，水濕泛溢，陰虛更甚
臨床表現為心悸氣短，活動后加重，畏寒肢冷，咳喘身重，尿少浮腫，面色青紫，舌胖質暗苔白膩，脈細數或結代。治以溫補心腎陽氣，活血利水養陰。方以真武湯、生脈飲合冠心3號方加減。用炮附片、紅參、肉桂、干姜溫補心腎陽氣，取"益火之源以消陰翳"之意。同時采用桂枝溫通心陽，茯苓、豬苓、車前草、白術、葶藶子利水，生曬參、北沙參、玄參、麥冬、玉竹、生地黃、石斛、五味子養陰。
3.4心腎陰陽俱虛
臨床表現為心悸胸悶，不能平臥，動則加重，煩躁不安，精神萎靡，浮腫尿少，四肢厥冷，脈微細欲絕。治以育陰，回陽固脫。方以四逆湯、生脈飲合真武湯加減?；颊哧庩柧闾?，陽氣欲脫，病情危重，以固脫為法。以四逆湯回陽救逆，生脈飲益氣養陰以治本，真武湯溫陽利水以治標。
4辨證用藥特點
翁老師根據患者的實際情況，臨床辨證靈活用藥。如對參類藥物的使用，患者病情較輕，多選用補益之力較弱的太子參、西洋參或黨參、白術、黃芪、茯苓、大棗等健脾益氣；病情較重、年齡較大者，多選用生曬參、三七加強補益之力；陽虛甚，病情重，疾病處于終末期的患者，選用溫補之力更強的紅參。在黃芪的應用方面，對氣虛明顯易外感的擴張型心肌病、風濕性心臟病或疾病初期氣虛不甚或水腫甚者，多用黃芪以益氣固表、利水消腫，脾虛明顯者則用炙黃芪以加強健脾之力。
血瘀程度重者，在冠心3號方基礎上，加三棱、莪術、生蒲黃以行氣破血，甚者則以地龍、水蛭、穿山甲等蟲類藥破血逐瘀[6].素體陰虛陽亢者，多合并天麻葛根湯加減。體內有蘊熱者，多以黃芩、黃連、黃柏、土茯苓等清熱解毒。肺氣不宣，咳嗽痰多者，加桔梗、苦杏仁、銀杏、桑葉、紫蘇梗宣肺降氣止咳化痰。風濕性心臟病心力衰竭外感邪氣伏留，反復發作，加雞血藤、桑寄生、防風祛風除濕。痰濕重加半夏、瓜蔞、陳皮理氣化痰。水腫甚、尿少或無尿，加葶藶子、大腹皮、冬瓜皮、玉米須、豬苓利水消腫。久病入絡，肢體麻木不仁者，加路路通、雞血藤、絡石藤以活血通絡[7].心悸明顯，加苦參清心火、生龍骨重鎮安神。肝氣郁結，加郁金、佛手、柴胡、玫瑰花疏肝理氣。心神不安，情緒焦慮抑郁，眠差，加酸棗仁、合歡皮、遠志、蓮子心寧心安神。瘀血水濕停留日久化熱者，加黃芩、知母、梔子。大便不通，多以生地黃、瓜蔞、決明子、火麻仁潤腸通便。同時注重因時制宜，夏季暑濕季節，加藿香、佩蘭、荷葉、薄荷清暑利濕；冬季加防風、白術、黃芪益氣固表，以防外感。
5典型醫案
患者，男，85歲，2013年6月6日初診。主訴：氣短、憋喘20余年，癥狀反復發作3個月余。
患者于1992年感受風寒后出現咳嗽，痰易咯出，色黃白相間，伴夜間陣發性呼吸困難，端坐位可緩解，診斷為"冠心病心力衰竭",予抗感染、降血壓、擴血管等治療后好轉出院。后間斷因受涼出現咳嗽、咯白黏痰，伴夜間陣發性呼吸困難，雙下肢水腫，納差，尿少癥狀，反復住院。自2012年起活動耐量明顯減低，上樓即出現呼吸困難。2013年3月起，反復出現氣短喘憋，下肢水腫，活動不利。既往史：冠心病20余年；高血壓病20余年，血壓最高達170/100mmHg,平素服苯磺酸氨氯地平片（絡活喜）、氯沙坦鉀片（科素亞）,血壓控制在70~80/130~140mmHg.2011年11月確診"持續性房顫",長期口服華法林鈉片、倍他樂克緩釋片?？淘\癥見：氣短、喘憋，活動時加重，伴夜間陣發性呼吸困難，端坐位可緩解，雙下肢水腫、沉重無力，無法自行行走，需使用輪椅，頭暈，精神萎靡，少氣懶言，畏寒，納眠可，二便調。舌質紅，舌苔剝落，脈細弱結代。血壓時有波動，最高170/100mmHg.2013年3月14日心臟彩超提示：左心房、左心室、右心房增大，左心室壁運動彌漫減低，升主動脈增寬，二尖瓣反流（中度）,主動脈瓣反流（輕度）,左心房壓（LAP）23mmHg,左心室射血分數（LVEF）30%,心包積液（少量）.中醫診斷：慢性心力衰竭，心腎陽虛、血瘀水停證。西醫診斷：冠心病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級高血壓持續性房顫。治以益氣溫陽，活血利水。處方：炮附片10g,紅參10g,丹參15g,紅花12g,澤瀉15g,五味子6g,桂枝12g,郁金12g,麥冬12g,銀杏10g,陳皮10g,炒薏苡仁15g.14劑，每日1劑，分3次服。
2013年6月20日二診：患者氣短、喘憋明顯減輕，浮腫消失3天，頭暈基本消失。仍有流涕，痰多色白，多汗，納眠可，24小時尿量增加100ml,大便可。舌質紅，舌苔剝落，脈沉細?；颊咝哪I陽氣得復，陰虛之象明顯，故去上方紅參、炮附片，改為性較平和的生曬參以補益心氣，兼以養陰。衛氣得復，肺氣得宣，故去桂枝、銀杏；胃氣得復，故去陳皮、炒薏苡仁；加車前草15g以加強利水之效。14劑，每日1劑。
2013年7月4日三診：患者自覺氣短喘憋明顯好轉，流涕減輕，痰量減少，間斷頭暈，持續約30min緩解，右側下肢發沉、發熱，仍有汗出，納眠可，二便調。舌質紅，舌苔剝落，脈沉細?；颊呔貌?，體質差，氣血陰陽虧虛明顯，繼續服用參類藥物，不能耐受；且病情趨于穩定，溫補之力不可太過。故調整用藥為：北沙參12g,黃芪12g,麥冬12g,郁金12g,川牛膝12g,丹參12g,茯苓15g,玉竹15g,車前草15g,麩炒白術12g,黃芩12g,五味子6g,葶藶子12g.14劑，每日1劑。
2013年7月18日四診：患者自訴日常生活無明顯氣短喘憋，頭暈、流涕、汗出明顯好轉，痰量明顯減少，右側下肢仍有熱感，納眠可，大便不成形，夜尿3次。舌質紅，舌苔剝落，脈沉細?；颊卟∏橼呌诜€定，在上方基礎上隨癥加減。
因外感導致病情反復，陽虛重時，加生曬參10g、紅參10g或黑順片10g,但需注意中病即止；尿量少加玉米須12g、大腹皮10g、冬瓜皮12g、車前草10g、薏苡仁15g,此類藥物緩和，利水不傷正；納食不香加焦三仙15g、山楂12g、雞內金10g開胃消食；關節痛加桑寄生15g、獨活15g、羌活15g祛風除濕止痛；腰膝酸軟，腎虛明顯加黃精12g、菟絲子15g、墨旱蓮15g補益腎精。服藥四個月后，自覺畏寒消失，雙下肢自覺輕松，血壓穩定在60~70/110~120mmHg.定期復診，堅持服藥。病情趨于穩定，精神較佳，飲食增加，體力有所恢復，靜息無憋喘，一般日常生活可，可步行20米，尿量可，雙下肢不腫。
按語：患者高齡，病程日久，體質虛弱，臟腑氣血陰陽俱虛。體虛易感外邪，寒邪入侵，損傷機體陽氣，使得心腎陽氣更虛，此時宜藥專力猛，溫補心腎，一防陽氣虛脫，一助驅邪外出。故以炮附子、生曬參、桂枝溫補心腎陽氣，氣充則有力鼓邪外出，同時予丹參、紅花、郁金、陳皮、澤瀉等理氣活血祛瘀，祛邪以治標。待陽氣得復，不可一味溫補，需根據患者體質、證候表現及時進行調整用藥，同時兼顧陰液虧虛之證，以平衡氣血陰陽為本。至后期病情趨于穩定，應以緩則治其本為原則。該例患者原發病為冠心病，氣虛血瘀是發病的基礎，因此，在后期調護方面，以益氣活血為基本治法，方以冠心3號方理氣活血為基本治法，從而標本兼治，故得良效。
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