蝮蛇咬傷是臨床常見的急重疾患，對于蝮蛇毒 咬傷患者，目前多采用中西醫結合治療，即西醫常規治療（蝮蛇毒血清+抗炎等）配合中藥外敷或者內服等方式治療蝮蛇咬傷，治療的方案頗多，效果較單純使用西醫常規治療優[1-3].作為治療蝮蛇毒咬傷患者的特效解毒藥物，抗蝮蛇毒血清在可被使用的情況是必用藥物，它性能特異性地結合蛇毒，使之失去毒性，達到清除毒的目的，但抗蛇毒血清對人類來說是一種異種蛋白，可引起I型變態反應即急性過敏反應及III型變態反應即血清病[4].一旦發病可引起皮疹瘙癢、發熱、關節紅腫酸痛等，嚴重可出現胸悶不適、頭昏、呼吸困難等情況，對于急性過敏反應患者在住院期間一般都能及時處理，但血清病發病較遲后，多在出院后出現反應，且很大一部分患者需要再次住院觀察治療，治療費用較高，因此了解抗蝮蛇毒血清病的發病因素及如何預防具有重要意義，筆者統計了在2012年5月-2014年10月在南通市中醫院注射抗蝮蛇毒血清后因出現血清病再次入院患者的相關資料，結果報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
制訂納入標準與排除標準：納入標準：A組在2012年5月1日-2014年10月31日之間首次使用我院抗蝮蛇毒血清后符合血清病診斷標準，且再次入住我院患者，年齡、性別不限；B組為隨機抽取隨訪期間內（使用血清后2周）未發生血清病患者60例。排除標準：注射蝮蛇毒血清24 h內發生的急性過敏反應患者；住院期間內發生血清病患者；使用抗蝮蛇毒血清后2周內有再次使用血清制品的患者?？傆嬔芯科陂g內使用抗蝮蛇毒血清患者1475例，因血清病2次入院患者71例，另統計了住院期間發生血清病患者32例，急性過敏反應患者未統計。
1.2 觀察指標及研究方法
觀察指標有：兩組患者皮試情況、年齡、性別、平均住院天數，A組患者血清病發病時間、發病癥狀、血常規結果。
根據皮試情況分為陽性及陰性，取出0.05 mL抗蝮蛇毒血清原液，加入生理鹽水至1 mL,在正常前臂掌側下段皮下注射0.1 mL,約20 min,注射處皮丘小于2 cm,周圍無紅暈及偽足為陰性。兩組均使用500 mL生理鹽水（或者5%糖水）+6000 U抗蝮1注馬來酸氯苯那敏10 mg,陽性組放慢低速，并加用5~10 mg地塞米松靜脈推注，兩組若發生急性過敏反應，立即停用，使用時均告知患者有急性過敏反應及3~14 d內有出現血清反應（皮疹瘙癢、發熱、關節紅腫酸痛、胸悶不適、頭昏、惡心嘔吐、呼吸困難）等可能。若有類似情況發生告知患者需在當地及時治療或再次入住我院。
71例發生血清病患者定為A組，B組為隨機抽取的隨訪期間內（使用血清后2周）未發生血清病患者60例，隨機方法：所有隨訪的患者中，未發生血清病的有1013例，按入院先后順序分別編為1~1013號，采 用 Rand A 1.0（Randomization Adviser 1.0）軟件將患者隨機抽取60例。比較兩組住院天數有無差異，住院期間均采用西醫常規治療+中藥蝮蛇解毒湯口服。
1.3 統計學方法
數據采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據處理，定性資料通過卡方檢驗、計量資料通過t檢驗，P<0.05為有統計學差異，P<0.01具有顯著統計學差異。
2 結果
2.1 血清病發病率情況及發病天數
在1475例蝮蛇咬傷患者中，因血清病2次入院患者71例，住院期間發生血清病患者32例，總計103例，二次入院者血清病發病率4.81%;71例患者中據使用蝮蛇毒血清至發生血清病最短時間為3 d,最長為13 d,平均為8.22 d,標準差為2.25.
2.2 血常規情況
對二次住院的71例血清病患者均血常規檢查，其中白細胞計數升高者60例，中性粒細胞計數升高者59例，分別占84.5%、83.1%.
2.3 血清病發病癥狀
71例患者中，皮疹瘙癢者66例，全身烘熱31例，胸悶不適23例，頭昏不適19例，關節酸痛（伴或不伴行走不利）18例，惡心嘔吐者12例，過敏性休克1例。
2.4 血清病與患者年齡、性別
B組患者平均年齡為57.67歲，A組患者平均年齡為60.65歲，t檢驗，P=0.171>0.05,（見下表1）無明顯統計學差異；B組患者男23例，女37例，A組患者男29例，女42例，卡方檢驗，P>0.05,無統計學差異（見下表2）?！?】
經Fisher精確檢驗P>0.05,兩組患者在性別比較，無統計學意義。
2.5 兩組皮試情況
A組患者皮試陽性者4例，陰性者67例，B組患者皮試陽性者2例，陰性者58例，使用χ2檢驗因有期望值小于5,故采用連續性校正后，P>0.050,不能說明兩組皮試情況有差異，無統計學意義（見下表3）?！?】
經χ2檢驗，連續性校正后，P>0.05,兩組患者皮試比較，無統計學意義。
2.6 兩組平均住院天數比較
A組患者平均住院天數為3.76 d,B組患者平均住院天數為5.48 d,P=0.000<0.01,有顯著統計學差異（見下表4）?！?】
兩組比較，采用t檢驗，P<0.01,說明兩組平均住院天數有顯著統計學差異。
3 討論
3.1 血清病的發生概況
蝮蛇類是我國分布最廣、數量最多的一種毒蛇，蝮蛇毒是以血循毒為主的血循、神經混合毒，江浙地區是毒蛇咬傷高發地區，蝮蛇是最為常見的毒蛇，我市及周邊地區的毒蛇絕大多數為蝮蛇，我院蛇傷?？瞥闪擞?965年，目前已成為當地的蛇傷救治中心收治病員，而抗蝮蛇毒血清做為動物免疫產生的特異性抗原，對于毒蛇咬傷的治療具有明顯的特效性，且越早注射越好[5]（統計范圍內，我院仍有100多例因就診時間較晚，未予使用），然而近些年來經過統計發現，血清病的發生呈增長趨勢，陳旭等[6]統計了2005-2009年間南通市中醫院收治的蝮蛇咬傷患者，發生血清病的發病率為2.58%,袁成達等[7]統計了2011-2012年杭州中醫院收治的毒蛇咬傷患者發病率為3.02%,而本次統計（2012年5月-2014年10月）在我院使用抗蝮蛇毒血清的1475例患者中，因血清病2次入院患者71例，血清病發病率4.81%,結果并未因為蝮蛇毒血清純度的提高而有所改善，與以往的研究有一定出入，另外由于尚有一部分患者因出現癥狀較輕，在當地住院或者門診治療，未能來我院住院，且尚有部分患者住院期間就發生血清病或急性過敏反應，因此實際發病率較該數值更高，逐漸增加的血清病發病率可能與藥物批次、提純不佳有一定關系，當然具體有待進一步研究。
毒蛇咬傷患者多為農民，若當次入院期間發生血清病或急性過敏反應，處理相對較及時且效果更佳，而二次入院造成了治療費用的增加，同時由于醫療知識的匱乏，可能造成呼吸抑制、過敏性休克等嚴重并發癥，因此對于血清病的預防至關重要。
根據筆者統計，71例患者中據使用蝮蛇毒血清至18.22 d,而對于發病癥狀而言，主要為皮疹瘙癢、全身烘熱、胸悶不適、頭昏不適、關節酸痛（伴或不伴行走不利）、惡心嘔吐者、過敏性休克等，因此對于使用蝮蛇毒血清患者，首次住院期間當告知若半月內出現上述癥狀，即考慮血清病，當及時治療，以免造成休克等嚴重的后果。另外血清病患者血常規多提示白細胞、中性粒細胞升高者，分別占84.5%、83.1%,這與蝮蛇毒血清與人體內蛋白形成免疫復合物沉積于血管壁，繼而激活補體系統，與生成血管性物質、中性粒細胞趨化因子等相關，因此對于血清病患者可適當使用抗炎藥物。
3.2 血清病發病因素及預防
血清病的發生與血清的純度、提煉工藝、個人體質有一定關系，但上述因素臨床醫生不便統計，筆者統計了可能導致血清病發病的其它因素，包括皮試情況、年齡、性別、平均住院天數，為了便于比較，筆者隨機抽取了60例未發生血清病的患者作為對照組，根據統計結果所示，皮試結果對于血清病的發生與否無明顯參考價值，同時年齡、性別等亦無明顯統計學的差異，而住院天數上兩組患者有顯著的統計學差異，血清病組患者平均住院天數為3.56 d,未發生血清病患者平均住院天數為5.48 d.因我院的毒蛇咬傷患者均施行臨床治療路徑，治療上采用西醫常規治療（蝮蛇毒血清應用、抗炎、激素應用），配合中藥蝮蛇解毒湯口服，而蝮蛇毒血清均入院時使用1次，盡管血清病患者多有血象的升高，但從其發病機制上看，血清病的發生才導致血象的升高，因此抗炎治療對于血清病的預防無參考價值，因此兩組患者治療上的區別主要在足療程的激素應用與口服中藥蝮蛇解毒湯。對于血清病的治療西醫主要為糖皮質激素的應用抑制變態反應，血清病患者住院平均天數僅為3天多，筆者分析血清病的發生與未有足療程的激素使用及適當的減量過程有一定關系。
藥毒內侵，風熱濕毒之邪蘊積肌膚所致，因此中醫治療以疏風止癢為主，配合燥濕清熱等，常選消風散加減，效果頗佳[8];而毒蛇咬傷屬風、火二毒，風者善行數變；火者生風動血，耗傷陰津，治當祛風清熱、解毒涼血、消腫止痛，我院方選蝮蛇解毒湯口服[組方如下：七葉一枝花15 g,半邊蓮30 g,半枝蓮30 g,生大黃（后下）6 g,白茅根30 g,車前草15 g,防風10 g,蟬衣6 g,生地15 g,白芷10 g,野菊花10 g,生甘草6 g.采用自動煎藥機煎取藥液，每袋150 mL,每次1袋口服，每日2次，早晚分服],因兩者均有風熱毒證表現，而蝮蛇解毒湯中防風、蟬蛻、僵蠶、白芷等均有祛風止痙作用，與消風散祛風清熱有異曲同工之處，因此足療程的服用對于血清病的預防有積極作用。
綜上所述，對于蝮蛇毒咬傷患者，抗蝮蛇毒血清作為特效藥在必需使用的前提下，其主要的不良反應--血清病的預防至關重要，根據上述分析，筆者推薦患者第一次住院期間足療程的使用糖皮質激素及口服蝮蛇解毒湯，使用天數在5 d以上，適當延長住院天數，對控制血清病的發生有一定作用，當然具體還需臨床進一步的分類分析。同時對于再院患者，要盡早發現并及時處理，以防過敏反應進一步加重[9],另外本研究尚存在統計上的不足之處，對于急性過敏反應未有統計在列，患者體質差異未能細化，血清病致病因素分析尚不夠全面，另外為了更好預防血清病，在蝮蛇解毒湯中可酌情加用全蝎、蜈蚣、鉤藤等加強祛風作用，具體尚需進一步臨床研究。
參考文獻
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