肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折,GartlandⅢ型骨折不穩定,手法復位石膏或小夾板外固定等保守治療需肘關節過度屈曲才能使骨折斷端穩定,但有增加肢體腫脹的風險及發生前臂筋膜間隔區綜合征的可能.2010 年 1 月 ~2012 年 6 月,我們采用閉合復位內外側 3 枚克氏針經皮交叉固定治療 195 例Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折,臨床效果滿意,報道如下.

1 材料與方法

1. 1 病例資料 本組 195 例,男 134 例,女 61 例,年齡 2 ~14 歲.伸直型 184 例,屈曲型 11 例;尺偏型 92 例,中間型 48 例,橈偏型 55 例.均為閉合骨折.合并傷:橈神經損傷 4 例,正中神經損傷 4 例,同側橈骨遠端骨折 10 例,同側尺橈骨干開放骨折 1例,同側肱骨外科頸及尺骨鷹嘴骨折 1 例.術前橈動脈搏動消失 2 例.傷后至就診時間 1 h ~3 d.

1. 2 治療方法

1. 2. 1 手法復位 采用基礎麻醉加臂叢阻滯麻醉.患兒仰臥位,上肢外展.如為伸直型骨折,一助手握上臂上 1/3,另一助手握腕部肘半伸直位前臂旋后位對抗牽引,術者雙手握住骨折遠近端糾正側方移位,然后雙拇指置于骨折遠端后側,余指抱住骨折近端前側,在牽引下先折頂后屈曲以糾正重疊及遠端向后側的移位,前臂置于旋前位\\(尺偏型\\)或旋后位\\(橈偏型\\).如為屈曲型骨折,患肢牽引同伸直型,側方移位糾正后,再從肘后握住骨折兩斷端上,兩手拇指置于骨折遠端前側,推骨折遠端向后,余指拉骨折近端向前復位.

1. 2. 2 經皮克氏針內固定 C 臂機透視證實骨折復位滿意后,先采用外側平行穿針法或外側交叉穿針法在外髁經皮置入 2 枚Φ 1. 5 mm 克氏針,再逐漸伸直肘關節到 50°,在肘內側捫及肱骨內上髁,拇指壓在尺神經溝上,在內上髁稍前方與肱骨干成 40°經皮置入 1 枚Φ 1. 5 mm 克氏針,所有克氏針均穿過骨折線并鉆過對側皮質.外側采用平行穿針法 116例,交叉穿針法 79 例.針尾折彎剪短后留于皮外,無菌敷料包扎.

1. 2. 3 術后處理 長臂石膏托固定于肘關節伸直70°、前臂輕度旋前位;3 周后拆除石膏托行傷肢功能鍛煉.4 ~6 周后 X 線片確定骨折愈合后拔除克氏針.

2 結果

195 例均獲得隨訪,時間 5 ~ 35 個月.骨折于術后 4 ~6 周愈合.無內固定松動和骨折再移位.2例術前橈動脈搏動消失者術中骨折復位后均很快恢復搏動,無前臂筋膜間隔區綜合征發生.合并正中神經損傷、橈神經損傷者均未探查,術后 1 ~ 3 個月完全恢復.并發癥:醫源性尺神經損傷 2 例,表現為麻醉過后患肢環小指皮膚感覺麻木,次日拔針后癥狀減輕,經藥物營養神經治療 2 個月后癥狀消失;肘內翻畸形截骨矯形 1 例;肘部前側局限性骨化 4 例,3 個月后骨化有吸收.按 Flynn 評分方法[1]:優,提攜角丟失 0° ~5°,肘關節伸曲度減少 0° ~5°;良,提攜角丟失 5° ~ 10°,肘關節伸曲度減少 5° ~ 10°;一般,提攜角丟失 10° ~15°,肘關節伸曲度減少 10° ~15°;差,提攜角丟失 > 15°,肘關節伸曲度減少 >15°.本組優 180 例,良 8 例,一般 6 例,差 1 例,優良率為 96. 4%.典型病例見圖 1、2.

3 討論

3. 1 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折治療方案選擇保守治療[如手法復位小夾板或\\(和\\)石膏外固定]對于無移位的 Gartland Ⅰ型骨折及有移位但有連續的后側骨皮質的 Gartland Ⅱ型骨折效果良好,但是Gartland Ⅲ型骨折復位后不穩定,肘關節屈曲超過120°外固定骨折斷端才穩定,這種肘關節過度屈曲導致不利于前臂血液循環,可致 Volkman 攣縮[2];如減少屈肘角度,常導致骨折復位丟失,且外固定欠牢固,骨折有反復移位需反復復位,增加了患兒的痛苦,且加大了損傷.切開復位可在直視下和手指直接觸摸下復位及固定,但術中需剝離關節軟組織,損傷大,易致術后粘連,且有明顯瘢痕形成.C 臂機透視下骨折閉合復位可以實時監測骨折對位對線,確保骨折復位滿意,克氏針內固定可靠;術后肘關節半伸直位石膏外固定,傷肢消腫快,效果好.因此,閉合復位、經皮克氏針內固定是目前首選的治療方法[3].

3. 2 內外側 3 枚克氏針交叉固定的優點 從結構力學上看,三角形連接結構是最穩定的.有研究證明肱骨髁上骨折內外側交叉克氏針固定抗旋轉、抗側彎、抗側方移位等均優于外側平行及外側交叉克氏針固定,力學穩定性最好[4].內外側交叉固定法有內外側 2 針交叉固定法及內外側 3 針交叉固定法兩種.內外側 3 針交叉固定法綜合了外側 2 針平行或交叉固定法與內外側 2 針交叉固定法,即使有 1枚克氏針松動,或出現醫源性尺神經損傷需拔除內側克氏針時,骨折斷端仍能保持力學穩定.故不少學者認為對于不穩定的肱骨髁上骨折,內外側 3 枚克氏針交叉固定是最穩定、可靠的方法[5 - 6].

3. 3 并發癥的預防

3. 3. 1 醫源性尺神經損傷 兒童肱骨髁上骨折內外側 2 針交叉固定可發生醫源性尺神經損傷,因為術中外側穿針后,骨折斷端仍不夠穩定,仍可能移位,為維持骨折斷端的穩定常需保持屈肘位.尺神經位于內上髁與鷹嘴間的尺神經溝,屈肘時尺神經溝表面軟組織緊張,空間變小,尺神經向前方繞肱骨內上髁滑動,并緊貼于其后下方甚至達到淺面,此時行內側穿針易損傷.采用外側平行或交叉穿針后,骨折斷端具有一定的穩定性,可將肘關節逐漸伸直到 50°,使尺神經位于內上髁的后方,拇指壓在尺神經溝上,在內上髁稍前方穿針可有效避免損傷尺神經.傷肘腫脹不明顯者內上髁易觸及,傷肘腫脹嚴重者在肘內側輕輕推揉后仍可觸及.也可行內側小切口顯露內上髁后再穿針以預防尺神經損傷,但延長了手術時間,增加了感染的機會,易形成瘢痕.本組均未行內側切開顯露內上髁.本組出現 2 例醫源性尺神經損傷,考慮為進針點偏后,導致尺神經溝狹窄所致,經及時拔除內側克氏針及相應治療后獲得恢復.

3. 3. 2 肘內翻畸形 肘內翻畸形的發生系整復不良及固定不穩所致,預防的關鍵是原始移位特別是尺偏尺傾是否矯正及能否維持復位的穩定性.骨折復位時需遵循橈側嵌插尺側分離、尺偏型矯枉過正成輕度橈偏、橈偏型不矯枉過正的原則.本組發生肘內翻畸形 1 例,為尺偏型骨折未矯枉過正所致,后行截骨矯形治療.在 C 臂機透視下手法復位,實時觀察骨折的對位對線并調整到滿意的復位,使用內外側 3 枚克氏針經皮交叉固定提供可靠的穩定性,能最大程度的預防肘內翻畸形.

參考文獻:

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