褥瘡是指體表局部因長期受壓，致使局部血運障礙，組織缺血、缺氧而引起的皮膚及皮下組織潰瘍或壞疽。自2009年11月以來，我們采用自制封閉負壓引流裝置配合使用生肌玉紅膏紗布治療難愈性褥瘡，取得了較好療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組144例，均為難愈性褥瘡（III度、IV度）[1]。男78例，女46例；年齡35~86歲。單發32例，多發112例，共有創面236處，平均1.6處。
其中骶尾部164處，股骨大轉子30處，坐骨結節26處，腰背部16處。面積最大25 cm×14 cm，最小2 cm×2 cm。損傷深度最深為 3 cm，深達深筋膜和骨皮質。病程1周~36個月，平均 45 d。隨機分為治療組和對照組各72例。
1.2 治療方法 治療組：采用自制封閉式負壓引流技術結合外敷生肌玉紅膏。生肌玉紅膏配制：當歸60 g，白芷15 g，白蠟60 g，輕粉12 g，甘草36 g，紫草6 g，血竭12 g，麻油500 mL。熬制成膏，由制劑室提供。封閉式負壓引流裝置的制備：選取一次性胃管、吸氧管、頭皮針等作為引流管，外科手術膜作為傷口密閉材料，低負壓吸引器或者床旁中心負壓系統，醫用聚氨脂海綿高溫滅菌作為創面填充材料。把剪成多孔的引流管端置入醫用聚氨脂海綿內，有穿入法和蛇纏法。將海綿與創面充分接觸，用手術透明膜將創面及其周圍完全封閉，引流管另一端經薄膜下引出后接負壓引流瓶。根據創面分泌物多少，3~7天換藥。創周皮膚發紅或有濕疹時，改用外敷生肌玉紅膏，兩者交替使用。如患者能夠耐受手術，采用郵票植皮、鄰近皮瓣或肌皮瓣轉移修復。不能耐受手術或不同意手術者，交替使用上述方法，直到創面愈合。
對照組：將創面用3%過氧化氫清洗和生理鹽水清洗干凈，清除膿痂及四周壞死組織。間斷使用阿米卡星、碘伏或凡士林紗布，每日清創換藥一次。如能夠耐受手術，采用郵票植皮、鄰近皮瓣或肌皮瓣轉移修復。不能耐受手術或不同意手術者，交替使用上述方法，直到創面愈合。
1.3 統計學處理 計量資料以均值±標準差\\(x±s\\)表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為顯著性差異標準。
2 結果
治療組與對照組在性別、年齡、褥瘡嚴重程度、褥瘡部位分布方面無顯著性差異，具有可比性。
治療組30 d內愈合22例，60 d內愈合20例，90天內愈合18例，超過90 d愈合12例，其中結合游離植皮或皮瓣轉移修復術一次手術成功20例。對照組30 d內愈合4例，60 d內愈合10例，90 d內愈合20例，超過90 d愈合36例，未愈合2例，其中結合游離植皮或皮瓣轉移修復術一次手術成功18例。治療組在新鮮肉芽形成、創面愈合時間與平均住院時間、半年復發率、醫生換藥次數明顯低于對照組，1~2個月內愈合率明顯高于對照組。如表1、表2?！?】
3 討論
從本組病例資料來看，褥瘡好發部位以骶骨最多占69%，其次是大轉子占12.7%，坐骨，占11%，其他部位有踝部、肩胛、脊背、肘部、足跟、肱骨頭、腓骨頭、髖、膝等。難愈性褥瘡給患者造成很大的痛苦，嚴重時甚至危及病人的生命。自2009年11月以來，我們采用自制的封閉負壓引流裝置配合使用生肌玉紅膏紗布治療難愈性褥瘡，取得了較好療效。
封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術于1992年由德國ULM大學創傷外科的Fleis-chmann博士首創[2]。Jain等[3]將VSD技術引進后，被推薦應用于創傷后的各種感染創面。如慢性經久不愈的潰瘍創面、大面積軟組織損傷創面、特殊部位創面（手、頭、會陰部）的臨床治療中。VSD技術目前主要用于創面感染、積液以及皮膚缺損的覆 蓋[4-5]，在感染創面以及壓瘡等慢性創面患者的治療中，VSD較傳統換藥方法具有明顯優勢[6-7]。封閉式持續負壓引流技術可以阻止外部細菌入侵，起到床旁隔離作用。加速壞死組織脫落，去除細菌生長的培養基。負壓環境可刺激組織增生，形成血液循環良好的肉芽創面。減少創面毒素吸收，增加機體抵抗力，縮短抗生素使用時間。不需要頻繁換藥，減少醫用耗材，減輕患者換藥痛苦和醫務人員的工作 量[8]。
植皮創面保持持續負壓，通過封閉膜外大氣壓，使皮片與創面貼合緊密，有利于皮片成活。負壓吸引壓力均勻，植皮組織平整，外觀良好，是普通植皮打包所不能比擬的[9]。Morykwaset通過動物試驗和臨床研究證明，負壓值為125 mmHg\\(1 mmHg=0.133 kPa\\)時，血流狀況是基線值的 4 倍。當負壓值為 400mmHg\\(1 mmHg=0.133 kPa\\)以上時，血流則被抑制的。恒定負壓保持在 125~300 mmHg\\(1 mmHg=0.133 kPa\\)，持續低負壓吸引，治療效果更好。目前商品化的VSD產品價格較高，我們采用臨床常見的外科手術膜及各類管道，自制封閉式負壓引流裝置，減輕了患者負擔，起到了很好的治療效果。
生肌玉紅膏是祖國傳統醫學巨著《外科正宗》記載的經典外用方，功用主要是活血去腐、解毒鎮痛、潤膚生肌[10]。近代研究表明，該方中含當歸素、揮發油、維生素B6及維生素A、不飽和脂肪酸等。具有抑制金黃色葡萄球菌、鏈球菌等作用。有研究表明，生肌玉紅膏能夠增加肉芽組織中PGF12含量，抑制白細胞趨化及粒細胞脫顆粒，減少組織胺等炎性介質釋放、減輕局部組織的炎性損傷，治療后PGF12升高，TXB2水平降低，使肉芽組織中血管擴張，血液循環加速，組織供氧增加[11]。因此，生肌玉紅膏與VSD技術聯合使用，能有效提高創面愈合速度。
自制VSD在臨床應用中也存在一定問題。大多數病人在使用一段時間后，手術貼膜封閉區會出現皮膚濕疹，我們采取生肌玉紅膏紗布換藥治療，可同時配合涂爐甘石洗劑，待濕疹消退后在繼續行負壓封閉治療。另外一個常見問題是引流管堵塞?？赡苁亲鲆饔玫奈腹芴?，或者是負壓吸引壓力太大。我們通過沖洗管道，指定材質硬的胃管作為引流管，或者留置雙管，負壓吸引的壓力要維持在125 mmHg左右，使堵管現象減少。
參考文獻：
[1]王煒.整形外科學（上冊）[M].杭州:浙江科學技術出版社，1999:863-864.
[2] Fleischmann W,Strecker W ,Bombelli M .Vacuum sealing as treat ment of soft damage in open fractures [J]. Unfallchirurg, 1993,96\\(9\\): 488-492.
[3] Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation [J]. Nat Med,2003,9\\(6\\):685-693.
[4]李建飛，黃巧玲.VSD治療骨科創傷及感染創面的臨床療效觀察[J].實用臨床醫學，2009,10（7）:51-52
