肱骨髁上位于肱骨干堅質骨與肱骨遠端松質骨交接處，此處最易發生骨折，肱骨髁上骨折好發于5～8歲兒童，占肘關節骨折的50～70%，如處理不當?？蓪е耉olkmann缺血性肌攣縮或肘內翻等畸形。2007年7月～2011年7月，我們對收治的兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折185例采用平樂郭氏手法復位，微創經皮鋼針內固定，配合中藥治療，療效滿意，現報告如下。

臨床資料。

1 一般資料:本組185例，男103例，女82例;年齡最大14歲，最小4歲，平均8．6歲;伸直型164例，屈曲型21例;左102例，右83例;受傷到整復時間最短者1小時，最長8天，平均16．5小時;合并尺神經損傷1例。

2 治療方法

2．1 復位:在神經阻滯麻醉或全麻下行平樂郭氏手法整復，病人臥位，助手沿伸直方向牽引，肩部有反牽引。術者兩拇指抓住骨折近段前側，其余四指環抱骨折遠段后側，待重疊完全矯正后采取牽拉，端擠手法，助手將病人肘關節屈曲。

2．2 固定:復位骨折端后，屈曲肘關節，自肱骨遠端、尺骨鷹嘴外側穿入一直徑2．0mm鋼針至肱骨髓腔近端，自肱骨外髁斜向穿入一直徑1．5mm鋼針至對側骨皮質?；顒踊贾钦鄱朔€定，C臂機透視見:骨折復位良好，鋼針內固定良好。

處理針尾，留于皮下，無菌敷料包扎。傷肢石膏托半伸直位外固定。

2．3 中藥內服辨證施治，方選用平樂郭氏家傳驗方，并制成院內制劑。

2．4 中藥外治:骨折早期治宜三七散外敷肘部活血消腫;骨折中后期治宜行氣活血、祛濕通絡采用中醫洗劑外洗。

3 結果:本組185例，術后X線示解剖復位108例，功能性復位77例。隨訪時間6～12個月，平均8．9個月。未出現鋼針尾端激惹征、筋膜間室綜合征、血管損傷、肘內翻畸形、遲發性尺神經炎，合并尺神經損傷者在3個月后恢復。按Ylynn評價標準:丟失攜帶角和丟失屈伸功能在0～5°為優，5～10°為良，10～15°為可，大于15°為差，結果示優171例，良10例，可4例，優良率為97．83%。

討論

1肱骨髁上骨折早期出現嚴重血管損傷，多因血管受刺激而腫脹明顯，內服紅桃消腫合劑活血化瘀，消腫止痛;外敷三七散活血消腫。而GartlandⅢ型肱骨髁上骨折屬極不穩定骨折，治療方法上目前多種多樣，采用單純手法復位，小夾板外固定或石膏外固定，外敷中藥容易骨折移位，需要再次或多次整復，既增加患者的痛苦又延長了愈合的時間，而且增加畸形愈合的發生率。同時此固定需極度屈肘才相對穩定，則可能因前臂血液循環障礙導致Volkmann缺血性肌攣縮。切開復位內固定，則因過多的剝離骨膜和軟組織，尤其是低位肱骨髁上骨折勢必要打開關節囊，這樣破壞了維持骨折穩定的內在因素和局部血液循環，易造成肌腱粘連或關節囊攣縮，導致肘關節僵直或創傷性關節炎。本法不但不對組織進行剝離，而且沒有對骨折周圍血液循環造成損傷，有利于骨折的愈合，術后可以半伸直位固定，防止了Volkmann缺血性肌攣縮的發生。

2肱骨髁上骨折后期并發肘內翻畸形發生率為3～58%，是最常見的并發癥之一，影響功能及美觀，給患兒造成生理及心理上的影響。本法2周后改屈曲位固定，術后繼續給予外敷三七散，消除組織腫脹、滲出、纖維化和粘連，3周后去石膏洗劑外用舒筋活絡，減少了術后的疼痛和關節強直的發生，能提早骨折愈合的時間及關節的功能恢復。由于小兒肘部肌肉力量不大，本法選擇直徑1．5mm、2mm的克氏針，足能抵抗骨折再移位，防止肘內翻的發生。并且要選擇在外髁頂點作為抗旋針的進針點，防止克氏針進入尺神經溝內，避免了醫源性尺神經損。

綜上所述，此法操作簡單、損傷小、愈合快、內固定牢靠、易于管理和功能鍛煉，特別是對于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折尤為有利。

參考文獻
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