多囊卵巢綜合征\\( polycystic ovary syndrome，PCOS\\) 是一種以卵泡發育障礙、胰島素抵抗和雄激素過多為其特征性改變的、病因復雜的神經內分泌疾病，育齡婦女的發生率約為 5% ～10%［1］。PCOS 患者在妊娠后極易發生自然流產。有報道，PCOS 患者在妊娠最初 3 個月內流產率高達 20% ～50%［2］。Cocksedge 等［3］在研究流產與 PCOS 的關系時發現，復發性流產者 4． 8% ～82% 存在卵巢多囊樣改變，15% ～26% 存在高雄激素血癥。臨床資料也表明，PCOS 患者經治療后妊娠，雖血人體絨\\( 毛\\) 膜促性腺激素\\( HCG\\) 呈進行性升高，但妊娠 6 ～ 8 周后易出現自然流產或胚胎凋萎，即使進行黃體期支持也無法改變其流產結局。PCOS 患者經促排卵治療后，其排卵障礙可被成功糾正，但最終妊娠率低，自然流產率高。近年來，腫瘤壞死因子\\( TNF\\) 與 PCOS 的發病機制愈來愈受到關注，且 TNF －α 參與妊娠的生理及病理過程，妊娠期異常分泌的大量TNF － α 可能損害胎兒生長，引起流產和早產。而 PCOS患者體內高水平的 TNF － α 會影響妊娠的進程，導致流產和早產等危險。本實驗通過脫氫表雄酮建立 PCOS 大鼠模型，研究中藥泰山磐石散對 PCOS 妊娠模型大鼠血清TNF － α 及妊娠結局的影響，探討 TNF － α 與妊娠的關系及本方改善 PCOS 妊娠結局的作用機制。

1 材料與方法

1． 1 材料

1． 1． 1 實驗動物 21 日齡雌性 SD 大鼠 90 只，體質量\\( 60 ±15\\) g，購自南通大學動物實驗中心，動物合格證號SCXK\\( 蘇\\) 2008 － 001。飼養條件: 室內溫度\\( 22 ± 2\\) ℃ ，相對濕度 50% ～70%，晝夜各 12 h 間斷照明。自由攝取水和食物，飲水為自來水，普通大鼠飼料喂養，每周更換 3次墊料。實驗飼料及墊料均由南通大學動物實驗中心提供。

1． 1． 2 主要儀器 TNF － α 試劑盒、抗體均購自上海聯碩生物科技有限公司; SpectraMax M2 多功能酶標儀，美國Molecular Devices Corporation\\( MDC\\) 公司產品。

1． 1． 3 藥物及試劑 枸櫞酸氯米芬膠囊\\( 塞浦路斯高特制藥有限公司，進口藥品注冊證號 H20091079\\) ; 注射用脫氫表雄酮\\( 珠海遠城醫藥化工有限公司，批號 H110312\\) ;地屈孕酮片\\( 荷蘭 SolvayPharmaceuticalsB． V，國藥準字H20090470\\) ; 泰山磐石散顆粒，藥物組成: 黨參 10 g，白術10 g，白芍藥 12 g，熟地黃 10 g，當歸 8 g，川芎 8 g，川續斷15 g，黃芩 10 g，炙甘草 3 g，砂仁\\( 后下\\) 5 g，苧麻根 10 g。

由江蘇省中醫院制劑室經提取、加工、干燥成顆粒劑。

1． 2 實驗方法

1． 2． 1 PCOS 模型制備及分組 參照 Anderson 等［4］方法采用脫氫表雄酮建立 PCOS 大鼠模型。取21 日齡雌性 SD大鼠 90 只，分別編號，用隨機數字表法分為 2 組，70 只為模型組，20 只為空白對照組。2 組大鼠均于 21 日齡斷乳，適應性喂養 2 d 后，于 23 日齡\\( 實驗第 1 d\\) 開始，模型組大鼠每日 8: 00 予注射用脫氫表雄酮 6 mg/100 g 體質量 +注射用大豆油 0． 2 mL 頸背部皮下注射，每日 1 次; 空白對照組大鼠予注射用大豆油 0． 2 mL 頸背部皮下注射，每日1 次，連續 30 d。模型組于注射第 20 d 時開始每日觀察陰道涂片，經陰道涂片顯示大鼠始終處于動情間期，無動情周期變化、無排卵。于第 30 d 模型組和空白對照組大鼠，眼眶靜脈采血，模型組血清激素睪酮值升高為造模成功。

于 80 日齡起，模型組大鼠用枸櫞酸氯米芬 10 mg/100 g體質量每日 1 次灌胃，連續 5 d 促排卵后，模型組大鼠及空白對照組大鼠與雄鼠按 1∶ 1合籠，次日以發現陰栓者記為妊娠第 1 d，并分為正常妊娠組、PCOS 妊娠空白組、PCOS妊娠中藥組及 PCOS 妊娠西藥組，每組各 20 只。

1． 2． 2 給藥方法 妊娠第 1 d 開始，PCOS 中藥組予泰山磐石散顆粒溶液\\( 即將每劑泰山磐石散顆粒加水 111 mL配制而成，含生藥 0． 909 g/mL\\) 1 mL/100 g 體質量灌胃給藥，PCOS 妊娠西藥組予等容積地屈孕酮溶液\\( 即將地屈孕酮每片 10 mg，約加水 55 mL 配制而成，含生藥 0． 18mg / mL\\) 灌胃，PCOS 妊娠空白組予等容積 0． 9% 氯化鈉注射液灌胃。均每日 1 次，連續 5 d。正常妊娠組不進行任何干預。

1． 2． 3 標本采集及制備 以上各組孕鼠均于妊娠第 5 d14: 00 時各取 6 只，眼眶靜脈采血，以血 1 mL∶ 肝素10 μL比例將肝素加于血內，離心，取上清，置于 － 20 ℃ 冰箱中保存待行血清 TNF － α 的測定。操作方法嚴格按照試劑盒說明書進行。妊娠第 8 d 16: 00 時另取各組孕鼠 6 只，脫臼處死，取雙側子宮，記錄孕鼠數及胚胎著床數。

1． 3 統計學方法

應用 SPSS 17． 0 統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數 ± 標準差\\( x珋 ± s\\) 表示，組間比較采用單因素方差分析和 q 檢驗。

2 結 果

2． 1 2 組大鼠體質量比較 見表 1.【表1】

由表 1 可見，造模前 2 組大鼠體質量比較差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) ; 造模后模型組大鼠體質量高于空白對照組\\( P ＜0． 05\\) 。

2． 2 各組孕鼠血清 TNF － α 比較 見表 2?！颈?】

由表 1 可見，PCOS 妊娠空白組血清 TNF － α 水平較正常妊娠組明顯升高\\( P ＜0． 05\\) ，而 PCOS 妊娠中藥組及PCOS 妊娠西藥組血清 TNF － α 較 PCOS 妊娠空白組降低\\( P ＜0． 05\\) ，與正常妊娠組比較差異無統計學意義\\( P ＞0． 05\\) 。2． 2 各組孕鼠胚胎著床平均數比較 見表 3?！颈?】

由表 3 可見，PCOS 妊娠空白組胚胎著床平均數少于正常妊娠組\\( P ＜ 0． 05\\) ，而 PCOS 妊娠中藥組及 PCOS 西藥組胚胎著床平均數較 PCOS 妊娠空白組增多 \\( P ＜0． 05\\) ，且與正常妊娠組比較差異無統計學意義 \\( P ＞0． 05\\) 。

3 討 論

3． 1 TNF － α 與 PCOS TNF － α 屬 TNF 家族中的一員，它具有許多重要的生物學功能，包括抗瘤、抑瘤，促進細胞生長，誘導細胞分化、凋亡，調節機體組織糖、脂肪代謝。

在正常情況下，血漿中有較低水平的 TNF － α，對維持機體內環境的穩定起著重要作用。高濃度的 TNF － α 抑制卵巢顆粒細胞上胰島素生長因子 － 1\\( IGF － 1\\) 誘導的 b 合成，從而影響卵泡質量及正常發育。Wu 等［5］研究發現，在 PCOS 患者卵泡細胞中存在高水平 TNF － α 表達，且高TNF － α 和高體質量指數與低白細胞介素 6\\( IL － 6\\) mＲNA的表達存在一定的關系。Sayin 等［6］也報道，在正常體質量的 PCOS 伴高雄激素血癥患者中，無論是否存在 PCOS的其他表現，均表現出明顯升高的 TNF － α 水平。

3． 2 TNF － α 與妊娠 TNF － α 是由激活的單核 － 巨噬細胞產生和分泌的多肽類物質。研究表明，TNF － α 對胚胎著床有重要調節作用，并參與了妊娠全過程的調節作用［7］。適量分泌 TNF － α 可調節滋養層細胞的正常增殖、分化和凋亡，促進婦女能量代謝及胚胎發育，提高孕激素及人絨毛膜促性腺激素\\( HCG\\) 的合成，對妊娠的維持起著重要作用［8］。當外周血中 TNF － α 增加時，可抑制黃體功能，促進黃體退化，導致孕酮的合成下降，內分泌紊亂，最終引起流產。Arslan 等［9］研究發現，流產患者伴有血清TNF － α 的異常升高，母胎界面局部產生的 TNF － α 有94% 釋放于母體外周血循環中［10］。龍鳳宜等［11］發現，TNF － α 與流產的關系密切。TNF － α 主要結合在蛻膜的間質和血管內皮細胞膜上［12］，由此激活蛻膜間質中的免疫活性細胞，導致免疫排斥，產生臨床上早期流產。

綜上所述，TNF － α 作為一種具有多種生物學功能的細胞因子，參與受精、著床和妊娠的生理及病理環節，妊娠期異常分泌的大量 TNF － α 可能損害胎兒正常生長，引起流產和早產。而 PCOS 患者體內高水平的 TNF － α 無疑會影響妊娠的進程，導致流產和早產等危險。PCOS 由于自身內分泌紊亂的病理環境不利于胚胎的生長發育，即使給予調整月經周期及糾正排卵，仍存在低妊娠率、高流產率的現象。為了研究中醫及西醫治療方法對 PCOS 妊娠結局的干預作用，以及 TNF － α 濃度水平與妊娠結局的相關性，以更好的指導臨床，設計了本實驗。

中醫學認為，PCOS 發生不孕及流產的根本原因是腎精虧虛，沖任匱乏，氣血失調; 而 PCOS 流產的發展演變過程又常與脾虛相關，因此補腎在其防治中起主導作用，而健脾起協同作用。應用泰山磐石散加減補氣養血，固腎健脾安胎，對 PCOS 的不良妊娠結局有很大的扭轉和改善作用。泰山磐石散出自《古今醫統大全》，功能益氣健脾，養血安胎，適宜氣血虛弱所致的墮胎、滑胎、胎動不安，是臨床常用的安胎、保胎方。方以黨參、白術、炙甘草益氣健脾以固胎元; 當歸、川芎、白芍藥、熟地黃補血養血調血以養胎元; 川續斷、熟地黃、白芍藥合用，益肝腎而保胎元; 砂仁調氣安胎; 黃芩、白術、苧麻根健脾清熱，為安胎的要藥。

諸藥合用，使氣血調和，沖任得固，胎孕得安?，F代藥理研究亦表明，上述中藥可通過調節內分泌功能而發揮安胎的作用［13］。本實驗結果提示，PCOS 妊娠大鼠血清 TNF － α水平較正常妊娠大鼠偏高，泰山磐石散及西藥地屈孕酮能在一定程度上降低血清 TNF － α 的水平，并能提高胚胎著床率。證實泰山磐石散及地屈孕酮能改善 PCOS 大鼠血清 TNF － α 的水平，提高妊娠率，降低流產率。本實驗結果說明，血清中 TNF － α 濃度水平與妊娠結局存在一定相關性，日后有望成為預測流產的指標之一，從而為中醫藥改善 PCOS 妊娠結局方面提供理論和方法依據。