全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syn－drome，SIRS）是繼發于嚴重創傷、感染、組織壞死和組織缺血-再灌注損傷等之后出現的過度炎癥反應[1]。嚴重創傷后患者因休克和感染促發初期炎癥反應，同時機體產生的血源性炎癥因子形成“瀑布效應”[2]，使炎癥反應失控，可發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率極高[3-5]。如何調控機體炎癥反應，及時有效阻斷這一過程，是危重癥患者治療成功的關鍵環節[6]。中醫藥在該領域的應用已顯示出相當的優勢。我科針對嚴重創傷后患者的病理生理過程，結合多年臨床經驗自擬清源生化湯，比較清源生化湯對嚴重創傷并發炎癥反應綜合征患者炎癥介質表達的干預作用，為中西醫結合治療炎癥反應綜合征提供指導依據。
1資料與方法
1.1 診斷標準 入院時診斷符合美國危重病協會1992年制定的SIRS標準[1]，即符合4項中的2項：體溫＞38 ℃或＜36 ℃；心率＞90次／min；呼吸頻率＞20次／min或過度通氣，動脈血二氧化碳分壓\\(PaCO2\\)＜32 mmHg\\(1 mmHg=0.133 kPa\\)，白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白細胞＞0.10。
1.2 排除標準 入院24 h死亡患者；腹部閉合性或開放性外傷、有活動性大出血患者；嚴重肝腎功能不全患者。
1.3 一般資料 選擇2012年8月至2013年10月本院重癥監護病房\\(ICU\\)收治的60例嚴重創傷患者，包括：各類開放性損傷、胸部創傷、脊椎及四肢損傷、嚴重軟組織挫傷及撕脫傷、多發傷等（排除腹部閉合性或開放性損傷需禁食水者、有活動性大出血者），其中男34例，女26例；年齡41-79歲，平均\\(65.0±8.7\\)歲。將60例患者按隨機原則分為治療組30例（男19例，女11例）和對照組30例（男20例，女10例），分組前均對患者進行急性生理學與慢性健康狀況評分系統II\\(APACHE II\\)評分。兩組的性別、年齡、APACHE II評分比較，差異均無統計學意義\\(P＞0.05\\)，具有可比性。APACHE II評分系統包括急性生理評分\\(APS\\)、年齡及慢性健康狀況評分\\(CPS\\)，分值范圍0-71分。（見表1）
1.4 治療方法
1.4.1 對照組 給予治療原發病、補液、抗炎等常規治療，根據患者的血壓、尿量等具體情況選用葡萄糖或生理鹽水進行補液，抗炎藥物根據血培養及藥敏實驗選取2種有效抗生素聯用，劑量要充足，療程為10-14 d。
1.4.2 治療組 在對照組的基礎上再加用清源生化湯。由我院中藥房提供并煎制而成，方藥組成：黃芪35 g，丹參30 g，當歸15 g，赤芍15 g，川芎10 g，大黃10 g，莪術8 g，紅花10 g?？诜虮秋?，150 mL/次，2次/d，連服7 d。
1.5 監測指標 于入院時及治療后第3天、第7天分別采用酶聯免疫吸附法\\(ELISA\\)及鱟試劑偶氮顯色法測定血漿腫瘤壞死因子-α\\(TNF-α\\)、白細胞介素-6\\(IL-6\\)水平，人TNF-α定量ELISA試劑盒由華美生物工程有限公司提供（規格：96T）；人IL-6定量ELISA試劑盒由上海拜力生物科技有限公司提供（規格：96T）；全自動熒光酶標免疫測試法采用梅里埃miniVIDAS全自動免疫熒光酶標儀測定降鈣素原（PCT），PCT試劑由德國柏林BRAHAMS公司提供。并記錄治療前及治療后7 dAPACHEⅡ評分。
1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，正態性數據描述以均數±標準差\\(x±s\\)表示，計數資料用百分率表示，均數之間的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結 果
2.1 兩組治療前后TNF-α、IL-6和PCT含量比較 兩組治療后TNF-α、IL-6和PCT水平均有所降低，以治療后7d最為明顯（P＜0.05）；且治療組治療后7 d血漿TNF-α、IL-6和PCT水平顯著低于對照組（P＜0.05）。（見表1）
注：與組內治療前比較，aP＜0.05；與對照組同時期比較，bP＜0.05。
3討 論
當機體受到嚴重創傷打擊時，因組織損傷而激活補體系統、免疫細胞和其它基質細胞，引發局部組織的修復和全身的防御反應，其主要表現為炎癥反應。當這種炎癥反應失控或過度激活防御反應，機體將釋放大量的細胞因子等炎癥介質，如TNF-α、IL-6等，引起全身性炎癥反應綜合征。TNF-α、IL-6屬前炎癥細胞因子，可介導炎癥反應。在炎癥反應的發生發展中有重要意義[7]。TNF-α是感染性休克和炎癥反應中最早釋放、起關鍵始動作用的細胞因子，其核心作用是在炎癥反應中激活細胞因子級聯反應[8]，并激活炎性細胞，分泌黏附分子和氧自由基等損害物質，引發膿毒癥。IL-6主要是由T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核巨噬細胞和成纖維細胞產生，具有多種生物化學功能，在免疫和炎癥中發揮重要作用。嚴重創傷后，IL-6繼TNF-α、IL-1后合成，可誘導多種急性期蛋白合成和分泌，促進炎癥進展。SIRS是危重病中的重要病理過程，如何及時診斷和有效逆轉該病理過程對危重病的救治具有重要意義，中醫藥在該領域的應用已顯示出其相當的優勢。
SIRS在祖國醫學中與溫病有相似之處，中醫認為感染所致SIRS屬熱毒內陷，損傷營陰所致的“熱厥”、“脫證”范疇。其病理過程中，初期為熱毒內盛、瘀毒內阻；通腑泄熱、清熱解毒是溫病中常用的治則。
本研究采用清源生化湯對嚴重創傷并發炎癥反應綜合征患者進行治療，發現在治療后第3天、第7天，治療組TNF-α、IL-6、PCT均較對照組顯著降低。這提示早期應用清源生化湯能有效干預嚴重創傷患者的炎癥反應，改善血流動力學狀況，糾正炎癥反應綜合征癥狀。究其原因，主要考慮如下。
清源生化湯為我科針對嚴重創傷后病理生理過程，結合多年臨床經驗擬定，主要功能為益氣活血、清泄瘀熱、清熱涼血等。方中重用黃芪補氣升陽、益衛固表、托毒生肌、利水消腫；有促進細胞因子的分泌及機體免疫的功能，同時又可抗病毒、減少炎癥滲出。丹參活血止痛，通行血脈，祛瘀生新且不傷正，兩者共為君藥。臣以大黃、當歸、赤芍、川芎，輔君藥清熱瀉火、解毒、活血祛瘀，且能蕩滌腸胃，推陳致新，泄毒下瘀，涼血止血，通達氣血。莪術、紅花為佐，活血通經，散瘀消癥，行氣止痛?？傆^全方，可正本清源、益氣攝血、活血化瘀、瀉毒存陰、補氣養血、破瘀通脈、通經活絡、溫陽煦表、生化有序。
現代藥理學研究表明：黃芪具有抗脂質過氧化和清除氧自由基的作用。動物實驗發現，黃芪注射液能調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能，抑制TNF-α的過度釋放，減輕炎癥反應[9]。丹參酮II A磺酸鈉是從中藥丹參中提取的水溶性制劑，實驗表明，丹參可以抑制TNF-α的合成，丹參酮II A能夠抑制IL-6的表達[10]。川芎嗪是川芎的主要活血成分之一，其對多種細胞因子、炎性介質都有抑制作用?，F代藥理研究表面紅花中的紅花黃素具有抗炎鎮痛的作用。大黃的主要成分為大黃素、大黃酸、蘆薈和鞣質等。宋坤等通過不同的致痛、致炎模型觀察莪術不同炮制品的鎮痛抗炎作用。大黃能促進腸蠕動，有利于排出積糞、細菌及內毒素。研究證明大黃能顯著降低SIRS和MODS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平，能有效阻止炎性介質的擴增及其生物學作用的發揮，其中可能的機理之一是抑制炎癥細胞內的鈣超載。且本方中多種藥物可有抗菌抗病毒，抗炎鎮痛，解痙鎮靜，提高免疫，多臟器保護等作用。
目前，國內有較多的研究關注中藥對SIRS的治療。如黃海球等[11]研究了丹參和生脈注射液對腹腔感染全身炎癥反應綜合癥\\(SIRS\\)患者血清腫瘤壞死因子-α\\(TNF-α\\)及白介素\\(IL\\)的影響，結果發現丹參和生脈注射液能夠降低TNF-α和IL含量，阻止全身炎癥反應升級，對治療SIRS具有明顯的增強作用。吳可人等[12]探討了大黃素對于膿毒癥大鼠的保護作用，結果表明大黃素能通過抑制TNF-α等炎性因子的分泌從而減輕膿毒癥大鼠的炎癥反應和腸黏膜的損傷。丹參和大黃均為清源生化湯中的主要中藥成分，這與我們的實驗結果較一致。但清源生化湯是如何抑制細胞炎癥因子的，其機制如何尚有待研究。另外清源生化湯中的多味中藥之間是否存在相互的作用也有待進一步探索。
綜上，本研究比較了清源生化湯和對照組對嚴重創傷患者合并炎癥反應綜合征炎癥介質的干預作用，研究結果表明，清源生化湯能顯著抑制炎癥介質的失控性釋放，使機體致炎和抗炎的平衡破壞得以糾正。通過對APACHE II評分和病死率的觀察發現，使用清源生化湯，可明顯改善患者的病情嚴重程度，降低病死率。本方是治療嚴重創傷后SIRS的一種可行性方法，可提高患者生存質量。
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