缺血性視神經病變\\(anteriorischemicopticneuropathy，AION\\)是中老年人較為常見的視神經疾病，由于夜間低血壓等某一促發因素引起供應視盤的后睫狀動脈系統的低灌注或無灌注，導致視盤水腫，無痛性突然視力下降及視野缺損，晚期多引起視神經萎縮導致視力不可逆的損害。
根據受累血管位于篩板前的為前部AION，位于篩板后的為后部AION。AION屬中醫學眼科視瞻昏渺或暴盲范疇。
張銘連教授，現任中華中醫藥學會眼科分會副主任委員、河北省中醫藥學會眼科專業委員會主任委員、河北省首屆名中醫、第四批河北省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，碩士研究生導師，享受國務院特殊津貼，從事中醫眼科工作逾30年，對AION的治療有豐富的臨床經驗。張教授創立了“目絡瘀阻”論點，并在此基礎上研制出活血通絡顆粒，其成果獲國家發明專利、河北省科技進步獎二等獎。我們有幸跟隨張教授學習，茲將其應用活血通絡法治療AION經驗介紹如下。
1 應用中醫氣機升降出入理論來認識AION
《素問·六微旨大論》指出“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”，說明氣機的升降出入是維持生命活動極為重要的一種運動形式。以臟腑功能言之，肺氣自右而降，肝氣自左而升;脾主升清，胃主降濁;心火潛降，腎水上濟，此謂升降出入之表現。氣的升降出入的平衡失調，即是氣機失調的病理狀態。氣機失調有多種形式，如元氣不足，氣的推動、固攝等功能減退，稱作氣虛;在某些局部發生阻滯不通時，稱作氣滯;氣的上升太過或下降不及時，稱作氣逆;氣不能外達而結聚時，稱作氣結。張教授認為，眼作為人體的一部分，其生理功能的維持同樣離不開氣機升降出入的正常運行。目竅的氣機升降出入通過目絡進行，氣機升降正常則目絡通暢，升降異常則目絡瘀阻，氣血不能上注于目，目系失養而發病。郁者，閉結、凝滯、瘀蓄、抑遏，血脈瘀蓄，津液凝滯之總稱［1］?，F代醫學認為，AION由于營養視神經的小血管發生循環障礙\\(瘀蓄\\)，睫狀后短動脈回歸支閉塞\\(閉結\\)，使視盤供血不足，發生急性缺血缺氧而水腫\\(凝滯\\)，神經傳導功能受阻\\(抑遏\\)。其病理損害與中醫目絡瘀阻、水飲停聚相似。劉完素在《素問玄機原病式》中指出“玄府……乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳鼻舌、身意神識能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也”，還指出“若目無所見，耳無所聞……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入故也”，說明了目昧不明的病機是由于氣機不能升降出入。明初醫家樓英贊同劉完素的觀點，在《醫學綱目》中指出“誠哉河間斯言也。目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運用者，皆由玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利”。因此，張教授認為，AION的發生與目竅氣機出入升降異常息息相關，情志不舒者，肝氣郁結，氣機出入滯緩，血瘀壅阻于目絡，使目不能視;暴怒憤懣者，氣火上逆，血隨氣逆，壅遏于上，氣血不得升降，蒙蔽目竅;年老體衰者，肝腎陰虛，虛火內生，上灼目絡，煎熬陰液，水少舟停，阻滯玄府，亦致目絡氣機升降失常，血滯目絡;病久體弱者，氣血漸虧，氣機運行稽遲，血停脈中，瘀滯目系，使神光不得外越。以上幾種情況可歸為目竅氣機升降出入平衡失調，或逆亂，或因虛致瘀，或氣郁血滯，終致目絡瘀阻?！夺t碥》指出“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結者，有先病血結而后氣滯者，有先病水腫而后血隨敗者，有先病血結而水隨蓄者”。生理上，水可化血，血可化水，水賴氣化，氣賴血載。若目竅氣機升降失常，不能正常輸布津液，瘀阻目絡，則瘀積為水。張仲景言:“經為血，血不利則為水?！鼻宕迫荽ǜ鼮樯羁痰卣J識到“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”。水邪作為病理因素又可阻滯氣機，氣水血三者互為因果，是形成視盤水腫惡性循環的主要原因。病程日久，水停瘀阻，瘀水互結，盤踞作祟，殊為難治?，F代醫學研究表明，視盤水腫是AION患者視功能進行性損傷的關鍵因素，視神經水腫發生后可引起該區域壓力升高，壓迫血管進一步加重缺血性損傷。臨證組方時，張教授常重用黃芪補氣虛以行血脈，伍郁金、石菖蒲、葛根、枳殼之屬以行氣滯，紅花、水蛭、丹參、赤芍藥之類以活血利水，俟氣機宣暢，升降復常，則目絡通利，瘀散水消，病自漸愈。
2 從絡病理論審視AION的病機
經絡是指人體內氣血運行通路的主干和分支，包括經脈和絡脈兩部分，其中縱行的干線稱為經脈，由經脈分出網絡全身各個部位的分支稱為絡脈。張介賓在《類經》中指出“絡之別者為孫，孫者言其小也，愈小愈多矣，凡人遍體細脈，即皆肌腠之孫絡也”。目為宗脈之所聚，目中脈絡十分豐富，《黃帝內經》指出“十二經脈、三百六十五絡皆上注于目”?！蹲C治準繩》記載“內有大絡六……中絡八……外有旁支細絡莫知其數，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來，外有旁支細絡，莫知其數，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來以滋于目”?，F代解剖學也發現，脈絡膜系血管組織，是全身血管最密集處之一，其中脈絡纖細盤曲，氣血運行緩慢，因此邪客絡脈，最易導致絡脈瘀滯狀態。一般先有氣機失調，或氣郁，或氣虛，氣郁則血行滯澀，氣虛則血行無力，久則導致瘀血阻絡。故葉天士在《臨證指南醫案》中指出“初病在經，久病入絡”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”。初病在氣，目絡氣機失調，主要表現為目竅的功能失調。久則氣病及血，由氣分延及目絡血分，瘀血阻絡，邪氣深入，盤踞不去，以致發展成器質性病理損害。瘀血阻于目絡，阻礙氣血生化之機，停而為水飲之邪。血不利則為水，故有視盤水腫發生?？梢娨暠P全部或部分區域呈淡紅色水腫，或充血性水腫，視盤旁有小片出血。瘀血和痰飲濕的產生可作為繼發性致病因素進一步阻滯目絡氣血運行，從而形成惡性循環。張教授在繼承我國著名的中醫眼科專家龐贊襄“目病多郁”論經驗的基礎上，根據多年的臨床實踐，深入探討絡病理論，在AION的診治上提出了“目絡瘀阻”論點。目絡瘀阻主要包括目絡虛損和目絡阻滯2個方面。目絡虛損者多因絡中氣血不足，絡虛澀滯，運行稽遲而致瘀。所謂“最虛之處，便是容邪之處”，絡愈虛，邪愈滯，《醫學衷中參西錄》指出“因氣血虛者，其經絡多瘀滯”，指出絡病多具虛中夾瘀的特點。目絡阻滯者多因絡中氣機郁滯，或氣機逆亂，目竅氣血不得升降，或被有形之邪阻礙絡道，日久必然影響目竅氣機的升降，血瘀痰凝，壅阻目絡。兩者均可導致氣血不能上注于目，目竅失養而發病。
3 依據“目絡瘀阻”論點確立AION的治法與方藥
清代名醫徐靈胎認為“一病必有一主方，一方必有一主藥”，張教授甚崇之。他認為，中醫在辨證論治的過程中要善于區分主要矛盾和次要矛盾，即疾病的主癥和次癥，要辨清導致眼病的主要病因病機。對于AION，臨床上可辨證為多種證型，無論肝腎陰虛、肝陽上亢，還是氣血兩虛、氣滯血瘀、痰濕壅盛，其主要病機是一致的，最終皆致目絡瘀阻，目系失養。根據氣機升降理論、絡病理論與AION病理轉歸共性特點提出，氣機失常、目絡瘀阻、瘀水互結是AION視力進行性損害的中醫主要病機，以目絡瘀阻為本，瘀水互結為標。針對這一病機特點，提出“益氣通絡，祛瘀利水”為本病主要治則。臨證時，根據目絡虛損和目絡阻滯的不同特點，治法上可有所側重。目絡虛損者重用益氣行氣之品，以補助通，祛邪不傷正;目絡阻滯者加強行氣助運，以行促通?；钛ńj湯是張教授以王清任的補陽還五湯加減化裁而成，方中重用黃芪大補元氣，氣旺則血行，血行則瘀消;當歸、赤芍藥、川芎、丹參活血行滯;桃仁破瘀行血，紅花活血通經，祛瘀止痛，兩藥合用后活血破瘀力增強;葛根輕揚升發，引藥上行，還能疏通足太陽膀胱經的經氣，而足太陽膀胱經起于目竅，故葛根可改善眼部微循環［2］;郁金既入氣分又走血分，入于氣分以行氣解郁，達于血分以涼血破瘀;石菖蒲辛溫行散之力較強，為宣氣通竅之佳品，與郁金、葛根合用，宣暢目竅氣機;絲瓜絡其形如經絡，取類比象于目絡，選用之是取其同氣相求，行經通絡之意;久病久瘀入絡，敗血凝痰深陷絡中，故取水蛭祛瘀破血。張錫純云:“水蛭味咸，故善入血分，為其原為嗜血之物，故善破血，其氣味與瘀血相感召，不與新鮮血相感召，故破瘀血不傷新血?！彼芜€有利水道破積聚之功，《本草綱目》記載水蛭“逐惡血瘀血，破血瘕積聚，無子利水道，墮胎”。在補氣活血的基礎上加水蛭，可起到化瘀利水作用，有助于消除視盤水腫。諸藥合用，使瘀除絡通，痰水自消，營血通暢，而目絡血水通利，視系得養。該方應用于臨床20余年，在改善AION患者的視功能方面具有明確的臨床療效［3－4］。
4 典型病例
劉某，男，52歲。2009－11－13初診。左眼突然視物模糊6d，晨起發病，無眼痛、頭痛癥狀?？淘\:患者情緒低落，伴胸脅滿悶，納差，舌質黯淡，舌邊有齒痕，脈弦。視力:左眼30cm指數，左眼視盤上方顏色淡，下方充血，邊界模糊，盤周少量細條狀出血。視野示:左眼彌漫性視野缺損。西醫診斷:左眼前部AION。中醫診斷:左眼視瞻昏渺。證屬氣滯血瘀型。治宜行氣通絡，祛瘀利水。予活血通絡湯加減。藥物組成:黃芪30g，當歸15g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍藥10g，丹參12g，地龍10g，水蛭10g，絲瓜絡10g，葛根30g，郁金10g，石菖蒲10g，柴胡10g，枳殼8g。日1劑，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服14劑。2012－01－28二診，訴左眼視物較前明顯清楚，下方視物模糊有陰影遮擋，胸脅滿悶明顯減輕，胃納可，視力:左眼0．3，左眼視盤顏色淡，上方邊界欠清楚，下方顏色正常，邊界清楚。視野示:左眼與生理盲點相連的下方視野缺損，影響到中心視野。守方再服1個月。
2012－01－29三診，訴左眼視物基本清楚，日常生活已不受影響，無胸脅滿悶等癥，胃納增，視力:左眼0．8，左眼視盤顏色淡，邊界清楚，黃斑區顳側見少量星芒狀滲出，黃斑中心凹光反射可見。視野示:左眼下方弧形光敏度下降。
守方再服15d。隨訪1年，患者病情穩定無反復。
按:本例患者情志不暢，又兼胸脅滿悶、脈弦，為肝氣郁滯之象。眼底出現視盤充血水腫，盤周視網膜見少量條狀出血，兼有舌質黯，又為瘀血阻絡之征。
肝氣通于目竅，若肝氣疏泄適度，氣機調達，則玄府通利，目系得養。若情志不舒，肝氣郁滯，則易致氣機升降失常，影響目絡氣血的正常運行，終致氣、血、水三者代謝異常，瘀阻目絡，使神光發越受阻。因此，對本例患者在應用活血通絡法的同時，必須加強疏肝行氣，在活血通絡方的基礎上加入柴胡、枳殼，二者一升一降，以復全身氣機之升降，行目絡氣機之郁滯。方中活血藥與養血藥同用，補氣藥與疏肝藥并使，相得益彰，使疏肝行氣，瘀除絡通，痰水自消，營血通暢，而目絡血水通利，視衣得養。
參考文獻
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