人工流產術作為避孕失敗的補救措施已為廣大 女性所接受，國家人口和計劃生育委員會發布的數據顯示，我國每年人工流產人數超過1 300 萬。由于人流術操作中可能刮宮過深、宮腔感染，引起遠期并發癥如盆腔炎、月經過少、不孕等，其中月經過少的發生率越來越高。月經過少一般指月經周期正常，經量明顯減少甚至點滴即凈; 或經期不足 2 d，連續出現 2 個月經周期以上者［1］; 更多的患者表現為經血量和術前相比明顯減少，為原來的 30% ～50%。因其月經周期尚規律，癥狀又不典型，常未引起足夠重視。如不及時調治，或將影響孕卵在子宮內膜種植，導致不孕，或反復流產、閉經、卵巢早衰等，給患者造成較大的心理壓力。
西醫對人流術后月經過少的治療一般采用激素療法，療程長，毒副反應較大，療效不十分理想，患者依從性較差; 中醫藥對本病的治療積累較多的經驗，臨床隨機對照試驗\\( RCTs\\) 的文獻報道，但涉及系統評價的極少。Meta 分析是用定量合成的方法對相關資料進行統計分析的一種系統評價。本文旨在通過對近 10 年國內外公開發表的中醫藥治療人流術后月經過少文獻進行 Meta 分析，以期為臨床醫療實踐提供有價值的循證醫學證據。
1 資料與方法
1． 1 資料來源 檢索中國期刊全文數據庫\\( CNKI\\) 、中國生物醫學文獻數據庫\\( CBM\\) 、萬方醫學網數據庫、The Cochrane Library 文獻數據庫、Embase 數據庫，pubmed 醫學引文文獻數據庫，對國內外2005 年1月至 2014 年 5 月已公開發表的期刊文獻，學術會議論文、碩博論文，以及所有納入文獻的參考文獻進行資料提取。中文檢索詞: 月經過少/月經量少 ＆ 人流術/人工流產術 ＆ 中醫藥/中藥。英文檢索詞: Hypom-enorrhea / oligomenorrhea / scanty menstruation / scantyperiods spanomenorrhea ＆ induced abortion / artificial a-bortion ＆ Traditional chinese medicine / TCM。
1. 2 文獻納入標準 1\\) 原始文獻必須為隨機對照試驗\\( RCTs\\) ; 2\\) 研究對象為人流術后月經過少的患者; 3\\) 治療組干預措施均為中醫藥治療，對照組為西藥治療; 4\\) 各文獻有綜合的統計、匯總的結果，可以用相應的統計指標表達; 5\\) 語言限于中文和英文。
1. 3 排除標準 1\\) 非人工流產引起的月經過少患者\\( 如生殖器器質性病變: 子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、多囊卵巢綜合征、垂體腫瘤、盆腔結核等; 功能失調性子宮出血、排卵期出血、先兆流產等表現為陰道少量出血者\\) ; 2\\) 綜述、個案報道、經驗總結、理論探討、動物實驗研究、相關文摘等; 3\\) 隨機方法明顯錯誤者; 4\\)文獻內容及數據有重復者; 5\\) 文獻治療組為中西醫結合治療和對照組采用非西藥治療。
1. 4 評價方法
1. 4. 1 質量評價 由 2 名系統評價員獨立對納入文獻進行資料提取、質量評價。質量評價采用改良Jadad 評分法［2］。修改后 Jadad 量表的 RCTs 文獻研究得分為1 ～7分\\( 1 ～ 3 分為低質量研究，4 ～ 7 分為高質量研究\\) 。
1. 4. 2 療效評價指標 1\\) 本研究的療效判斷主要觀察指標為治愈率、總有效率; 2\\) 次要觀察指標為不良反應、復發率。
1. 5 統計學分析 使用 Cochrane 協作網提供的 Revman5. 0. 2 進行 Meta 分析。主要使用 Q統計量和 I2 統計量進行異質性檢驗。使用 Q 檢驗時，如果 P≤0. 10，可認為存在異質性; 使用 I2 統計量時，如果 I2 = 0，可認為各個研究是同質的，若 I2 為: 0 ～40% ，異質性可忽略; 30% ～ 60% ，存在中度異質性;50% ～ 90% ，存在較大異質性; 75% ～ 100% ，存在不可忽略的異質性［3］。當 I2 ＞ 50% 時，不宜進行 Meta 分析，改用描述性系統評價或亞組分析。若同質性較好\\( P ＞0. 10\\) ，采用固定效應模型\\( Fixed Effects Model\\)進行 Meta 分析，若同質性不好\\( P≤0. 10\\) ，采用隨機效應模型\\( Random Effects 同 Model\\) 分析。RevMan 中對分類變量資料效應尺度指標為優勢比\\( odds ratio，OR\\) ，計算 95% 可信區間\\( confidence interval，CI\\) ; 數值變量資料使用效應指標加權均數差\\( WMD\\) 及其95% CI。若 P ＜ 0. 05，則認為有統計學意義。合并效應量\\( z\\) 的計算與顯著性檢驗采用 Review Manager5. 0. 2制作森林圖\\( forest Plot\\) 表示。編制漏斗圖\\( Funnelplot\\) 分析所收集的臨床數據的分布型態，判斷是否存在發表性偏倚。
2 結果
2. 1 文獻檢索情況 共檢索出相關文獻 76 篇，其中中文 74 篇，英文 2 篇，經閱讀標題，摘要及全文，經過嚴格的納入標準和排除標準篩查，篩除非隨機對照文獻 58 篇，初步納入對照組為中醫中藥的文獻 18 篇，篩除與中文文獻有重復的英文文獻 2 篇，中西醫結合與西藥對照 4 篇［4-7］，最終符合診斷及納入、排除標準的文獻 12 篇［8-19］。
2. 2 文獻特征 12 篇文獻總計 903 名患者納入本次 Meta 分析，均為門診病例，臨床隨機對照試驗，研究在國內進行［8-19］，其中僅有 1 篇［19］為多中心臨床研究。試驗樣本量為 40 到 150 不等，所有研究未報道如何確定樣本量的依據，樣本量如何計算等問題?；€比較方面，12 篇文獻說明了“2 組具有可比性”或“無顯著性意義”，并進行了統計分析\\( P ＞0. 05\\) 。
2. 3 質量評價 經過嚴格評價，11 篇文獻僅報道了“隨機”分組，但未描述具體分組方法［4-18］; 4 篇文獻報道隨訪［13-16］; 1 篇文獻報道脫落病例［10］; 1 篇文獻報道雙盲法的使用［12］，余未報道; 無 1 篇文獻報道適當的隨機分配方案隱藏; 無 1 篇文獻使用意向性治療分析。采用改良 Jadad 評分對每篇文獻的方法學質量進行評價，除了 1 篇文獻得分為 3 分［19］，其余文獻所得分均為 1 分，屬于低質量文獻。
2. 4 臨床療效分析
2. 4. 1 總有效率 所納入的 12 篇文獻均進行了總有效率統計?？傃芯咳藬禐?903 人，其中治療組\\( ex-perimental group\\) 478 人 \\( 52. 93% \\) ，對照組 \\( controlgroup\\) 425 人\\( 47. 07% \\) 。中醫藥主要選用中藥人工周期治療［8，14-17，19］或補腎活血復方［9-13，18］治療，西藥主要采用克齡蒙和雌、孕激素序貫治療。由于納入文獻在中醫藥治療方法有差異，遂采用隨機效應模型分析，結果見圖 1。
圖 1 的研究結果顯示，中藥與西藥治療人流術后月經過少的總有效率比較，OR 為 3. 78，95% CI:［2. 29，6. 23］; Tau2: 0. 27，Chi2: 17. 10，P = 0. 11 ＞0. 10，異質性 I2 = 36% ，文獻研究的異質性可忽略; 總效應\\( z\\) : 5. 20，P ＜ 0. 000 01，菱形位于中線的右側。Meta 結果表示治療組與對照組的療效比較，差異有統計學意義，治療組總有效率明顯優于對照組\\( P ＜0. 05\\) 。
2. 4. 2 治愈率 12 篇文獻治愈人數在治療組和對照 組 占 比 分 別 為 243/478 \\( 50. 8%\\) 、144/419\\( 34. 3%\\) ，異質性檢驗 P = 0. 62 ＞ 0. 10，I2 = 0%，認為文獻研究不存在異質性，遂采用固定效應模型分析。結果顯示，合并后 OR 值為 2. 19，95% CI［1. 64，2. 93］，菱形位于中間線右側。經 Z 檢驗，Z = 5. 35，p＜ 0. 000 01，表明中藥治療人流術后的月經過少治愈率較西藥高，有統計學意義。見圖 2。
2. 5 不良反應 納入的 12 篇文獻中，有 5 篇提及藥物的不良反應［9，14，17-19］，其中進行中藥和西藥對比分析的有 3 篇［14，18-19］，主要集中在胃腸道反應\\( 包括惡心、嘔吐、腹脹等\\) 及乳房脹痛。
對胃腸道不良反應進行 Meta 分析，異質性檢驗P = 0. 55，I2 = 0% ，同質性好，選用固定效應模型分析。Meta 分析結果菱形位于無效線的左側，故認為試驗組某事件的發生率小于對照組，中藥的胃腸道反應的發生率明顯低于西藥組\\( 如圖 3\\) 。同樣，乳房脹痛的發生率明顯低于西藥組，有統計學意義\\( P ＜0. 05\\) 。
2. 6 復發率 12 篇文獻中有 5 篇提及藥物的復發率，其中停藥3 個月進行用藥后對比分析的有 2 篇［10，19］，描述停藥隨訪 3 個月后病情復發情況。顯示中藥治療人流術后月經過少的復發率明顯低于西藥組。
2. 7 發表性偏倚分析 對文獻數≥10 個的文獻進行發表性偏倚檢驗，用漏斗圖顯示［20］。以 OR\\( 治療組有效人數/對照組有效人數\\) 作為 X 軸，標準誤\\( OR 的對數\\) 作為 Y 軸，繪制漏斗圖\\( 見圖 4\\) 。由圖4 可知，圖形呈現兩側基本對稱的倒漏斗狀，故考慮發表性偏倚可以排除。
3 討論
Meta 分析研究結果提示，國內中醫藥治療人流術后月經過少與西藥相比具有較好療效，治愈率、總有效率高，子宮內膜改善明顯，不良反應少，復發率低。此次納入各研究的臨床試驗穩定性尚好，發表偏倚較小，Meta 分析的結果較為穩定、可靠。但是由于所納入的試驗在質量方法學上有諸多缺陷，缺乏大樣本、多中心的有資金資助的臨床協作性研究，研究的質量和水平有待提高，支持這一結論的證據十分有限。中醫藥治療人流術后月經過少的臨床研究在方法上，亟待設計嚴格的隨機對照雙盲安慰劑試驗。同時需要改善以下幾個方面: 1\\) 明確隨機分配序列的產生以及隨機方案的隱藏; 2\\) 治療組和對照組的基線資料中病情程度應有提及; 3\\) 依從嚴格的診斷標準和療效評價標準; 4\\) 詳細記錄病例退出情況。
在長期的醫療實踐中，中醫藥積累了許多行之有效的方法。要使這些方法得到認可并發揚光大，進行嚴格的隨機對照試驗必將成為趨勢。由于中醫獨特的理論體系和治療特點，在使用循證醫學方法進行臨床研究必然會遇到一些問題［21］，如中醫藥辨證論治原則是強調治療的個體化，且所使用的中藥多數為湯劑和復方，以致在標準化、穩定性和普遍性方面較難以準確把握，如何運用 RCTs 來研究辨證論治也是今后需要突破的瓶頸。所以，臨床研究需要治療方案的標準化，對中醫臨床科研提出了新的課題。如何找到既適合中醫特色、又具有較高科學性的方法來進行臨床試驗，使循證醫學逐漸廣泛應用于臨床，推動中醫藥走向現代化，走向世界，是中醫藥工作者積極努力的方向。
參考文獻:
［1］張玉珍． 中醫婦科學［M］． 北京: 中國醫藥科技出版社，2009: 92．
［2］JADAD A R，MOORE A，CARROLL D，et al． Assessing thequality ofreports of randomized clinical trials is blinding nec-essary［J］． Control Clin Trials，1996，17\\( 1\\) : 1．
［3］鄭明華． META 分析軟件應用與實例解析［M］． 北京: 人民衛生出版社，2013: 78．
［4］葉青，高進軍，郭瑞華． 活血補腎法加宮腔鏡分離術治療宮腔黏連所致月經過少、繼發性閉經、繼發不孕 57 例臨床觀察［J］． 中醫雜志，2007，9\\( 48\\) : 806-808．
［5］宋瞡，蘭芳芳． 坤靈丸聯合雌、孕激素序貫法治療人流后月經過少臨床觀察［J］． 中國實用醫藥，2011，4\\( 6\\) : 138-139．
［6］李詠梅，黃敬東，黃樂，等． 人流術后月經稀少 150 例的中西醫治療［J］． 中國社區醫師，2012\\( 14\\) : 225．
