過敏性鼻炎是臨床較難治愈的疑難病之一,常因接觸特異性過敏原而誘發.這種病在人群中越來越普遍存在,得病年齡趨于低齡化.過敏性鼻炎的常見癥狀是流鼻涕、打噴嚏,甚至會出現頭痛、頭暈、記憶力下降、胸痛、胸悶等癥狀,或并發肺氣腫、肺心病、哮喘等癥,甚至猝死.西醫理論認為過敏性鼻炎可由遺傳因素或變應原暴露導致.發病機制為特應性個體接觸變應原后主要由 IgE 介導的介質釋放,并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病.現代醫學對過敏性鼻炎目前缺乏有效的治療措施,中醫藥臨床療效較為顯著.
賀娟教授臨床長期治療過敏性鼻炎,在對該疾病的治療上較為擅長.現將賀娟教授對于過敏性鼻炎的認識和臨床經驗介紹如下.
1 病機認識
中醫理論中,眾醫家多從肺、脾、腎三個角度論治過敏性鼻炎.但是賀教授側重于從肺的角度論治.
過敏性鼻炎主要癥狀表現為鼻竅不通,而肺開竅于鼻,《靈樞·脈度》云":肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭矣."因此,若肺氣不宣,則鼻竅閉塞,肺陽虛,或肺有寒飲,或肺熱郁閉,無力宣發,均可引起肺氣不宣的鼻竅不通,而臨床是以肺陽虛為多見.這類患者臨床多數表現為對冷空氣敏感,晨起或秋季易發,或者加重.癥狀表現以鼻塞、遇冷空氣噴嚏、流清鼻涕為主要癥狀.而肺陽虛多源自腎陽虛,腎陽為人體陽氣之根,腎陽虛多逐漸發展而成肝陽虛、脾陽虛、肺陽虛,因此,臨床有過敏性鼻炎的患者,部分會兼有肝陽虛所致的目癢、受冷后流淚,甚至頭痛等癥;而部分則兼有脾胃陽虛,則有畏寒飲食、食涼后腹瀉等證.
2 辨證分型及用藥
2.1 肺陽虛寒型
癥狀:對冷空氣敏感,怕冷,精力不足,全身畏寒,手腳冰涼,或者女性宮寒之痛經、月經后期等.由于患者體質不同,其兼加癥狀也有差異.
基本方:麻黃附子細辛湯\\(麻黃、附子、細辛\\).本方屬表里同治的方藥,可以治療素體陽虛,外感風寒之證,即太少兩感證.陽氣素弱,多數更易感受外寒,故治宜助陽扶正與解表散寒兼顧,以祛邪不傷正.賀教授多早期使用此方治標,后期減量并配合用玉屏風散,若有些患者因發散太過而癥狀加重,加白芍、烏梅收斂,亦或直接合用過敏煎調理過敏體質.
加減:清涕量大加桂枝、生姜;鼻塞明顯,加辛夷花、蒼耳子;過敏癥狀嚴重,患者除了對冷空氣過敏,也會對花粉、塵螨過敏,常加烏梅、蟬衣、蘇葉等抗過敏,若鼻癢甚者,加百部.若陽虛兼見局部炎癥,加魚腥草、桑白皮等;若兼腎陽虛加菟絲子、枸杞子、補骨脂、仙靈脾,也是后期補虛常用;若見目癢,為肝陽虛,可加枸杞子、白蒺藜等.一般治療初期宜溫肺陽,中后期宜溫脾腎之陽.
2.2 寒飲內停型
癥狀:大量清涕、痰涎清稀而量多、惡寒或咳喘等,舌淡紅苔薄白,脈浮.
基本方:小青龍湯\\(麻黃、芍藥、細辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏\\),本方為解表化飲,止咳平喘之方.賀教授多從痰濕角度考慮,善用其治療鼻咽癥狀較重影響到氣管伴有咳嗽的過敏性鼻炎.治療時仍重在溫陽,補腎陽以補肺陽,散收并用,表里雙治.
加減:大量清水涕時,屬陽氣極虛不能化寒飲,在藥中加入大量生姜,以發散驅寒;若遇風邪加重者,常加荊芥穗、防風二味,雖同為辛溫解表藥,但一入血分,一走氣分,參合既能發散風寒,又能祛風勝濕.
2.3 肺有郁熱型
癥狀:表邪未解,邪熱壅肺之上焦郁熱證,有黃黏鼻涕,舌紅苔薄黃,或對熱空氣敏感的過敏性鼻炎.
基本方:治療時以溫肺陽清肺熱宣肺竅為主,常以麻杏石甘湯\\(麻黃、杏仁、生石膏、甘草\\)主治.該方廣泛應用于風熱襲表,表邪不解而入里,或風寒之邪郁而化熱入里,邪熱充斥內外之癥.首次麻黃可用 10g,第二次減量,第三次可以蘇葉代替.
加減:因鼻涕過多引起的鼻塞多加清熱藥;若因鼻黏膜肥厚引起,與鼻涕無關,則多加通鼻竅藥.但要注意辛夷花、鵝不食草味臭,刺激胃,囑患者飯后服,部分患者食后可致惡心、嘔吐.
3 病案舉例例 1、患者,女,50 歲,居住于三亞,2013 年 12 月 31 日過敏性鼻炎發作前來就診.晨起噴嚏數十個,鼻塞,大量清涕,可流至數小時,受涼加重,目癢,頭痛,平素畏寒,稍受風則易感冒,平均 2d 左右就感冒,畏寒飲食,自言體虛,平素不欲說話,語聲低微,覺說話則累.睡眠凌晨 1~3 點易醒,自覺消化、大便皆不好.曾多次就醫效不顯.舌暗苔薄白脈滑.
處方:炙麻黃 10g、細辛 15g、熟附片 10g、生姜自備一兩、桂枝30g、荊芥穗 6g、防風 10g、烏梅 20g、蟬衣 10g、白芷 10g、辛夷花 15g、蒼耳子 15g、炙甘草 15g、丹參 30g、石菖蒲 10g、遠志 10g,7 劑,水煎服,1 劑/d.服上方加減至 2014 年 2 月 25 日,患者流涕、鼻塞消失,目癢、鼻癢減輕,鼻炎改善.
按:該患者 50 歲,素體虛弱平素畏寒易感冒,鼻炎受涼加重,故以麻黃附子細辛湯為基本方,加入大量生姜、桂枝溫陽解表,調和營衛,隨癥加入荊芥、防風辛溫解表、發散風寒;加入烏梅、蟬衣、白芷抗過敏;加入辛夷花、蒼耳子通鼻竅.加安神活血之藥治療兼癥.
例 2、患者,女,20 歲,2012 年 3 月 25 日以鼻炎 1 月初診.患者 2月份患肺炎,之后引起鼻炎、咽炎.現鼻涕白黃均有,晨起黃涕,白天白涕,咽癢,白痰,伴有咳嗽,無鼻塞.舌淡苔薄白有齒痕,脈細數.
處方:炙麻黃 6g、桂枝 15g、干姜 10g、細辛 6g、法半夏 10g、炙甘草 15g、白芍 15g、五味子 10g、魚腥草 30g、牛蒡子 20g、射干 10g、紫菀 10g、款冬花 10g,6 劑,水煎服,1 劑/d.
2012 年 8 月 19 日前來復診.患者言服上藥感冒愈,現鼻炎末期,偶爾流清水涕,噴嚏,諸癥較輕.欲調理.平素鼻炎發作時見黃鼻涕,鼻堵,伴咽痛.舌紅苔薄白,脈細弱.處方:小青龍湯加牛蒡子20g、茯苓 15g、生石膏 30g、烏梅 15g,5 劑,水煎服,1 劑/d.
按:肺炎后伴隨咳嗽等癥一般屬于肺陰虛,但本患者屬于肺陽虛,初診予以小青龍湯治療.牛蒡子、射干重在治療咽癢.賀教授認為臨床上凡非風熱上擾型的咽痛,咳嗽,黃痰均可用小青龍湯加以治療,局部熱證者加生石膏.
例 3、患者,男,67 歲,2012 年 10 月 7 日因過敏性鼻炎 2 年初診.噴嚏,流涕多,時伴鼻塞,受涼易發.開始流清涕,咯稀白痰,后轉為白色黏稠鼻涕,白黏痰.自述因平素說話多,故服兩年苦丁茶引起.平素畏寒飲食,身畏寒,易腹瀉,3 年前開始每日五更瀉.平素艾灸時鼻癢,易耳鳴.舌紅苔薄白水滑,脈滑.
處方:炙麻黃 10g、杏仁 10g、生石膏 30g、炙甘草 10g、白芷 10g、僵蠶 10g、蟬衣 6g、辛夷花 10g、蒼耳子 15g、熟附片 10g、黨參 15g、白術 10g、干姜 10g、肉桂 6g、赤石脂 10g,7 劑,水煎服,1 劑/d.
2012 年 10 月 14 日二診.患者言服上藥鼻炎諸癥愈,半夜噴嚏流涕消失,晨起諸癥亦愈,服第二劑即見效.但本周四因受涼感冒而稍復發,流清涕.現日腹瀉 3 次.舌紅苔薄黃,脈細滑.上方肉桂加至 10g,8 劑,水煎服,服 2 周后患者言服上藥諸癥皆愈,鼻炎未發作.
按:該患者整體陽虛合并肺部郁熱,故初診予以麻杏石甘湯合附子理中湯,重在清肺部郁熱的同時,加以溫陽.根據該患者癥狀及舌脈,不宜食用寒涼,故導師在二診時囑其今后勿服綠茶,建議喝烏龍茶、熟普洱.苦瓜、苦菊等苦寒之菜少吃.平素可以喝羊肉湯加少量熟附片 10g,冬季進補可加姜.
