子宮內膜異位癥\\(endometriosis,EMs\\)是子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的地方存活,并表現出侵襲、血管形成、復發等惡性行為的一種常見婦科良性疾病。EMs是雌激素依賴性疾病,6%~10%的育齡期婦女罹患該病,近年來呈逐漸上升趨勢。其發病機制尚不明確,可能是遺傳、環境、免疫和內分泌等多種因素共同作用的結果。本病在臨床多采用西藥、手術及中藥治療,西藥治療普遍存在不徹底性、價格昂貴及副作用大的缺點,手術治療的復發也成為棘手問題。故近年來,EMs的中醫藥治療逐漸受到重視,探索有效的中醫藥療法是一個重要的研究課題。因其主要的病理變化是異位內膜周期性出血,屬中醫“離經之血”范疇,故多認為本病的基本病機是瘀血內阻,腎虛血瘀為其臨床常見證型。近年來,隨著對腎虛血瘀相關性認識的逐步深入,越來越多學者開始采用溫腎化瘀法治療EMs,并取得一定效果。茲將近年來溫腎化瘀法治療EMs研究綜述如下。
1、理論研究
中醫學認為,腎為先天之本,主生殖,也是天癸、沖任、胞宮之主宰?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏涊d“女子七歲腎氣盛,齒更發長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。說明女子從性成熟到衰老的整個過程,特別是月經的產生、經血的調節及胎產都與腎息息相關。
EMs屬中醫學痛經、月經不調、不孕、癥瘕等范疇,《婦人大全良方·婦人腹中瘀血方論》載:“婦人腹中瘀血者,由月經閉積,或產后余血未盡,或風寒滯瘀,久而不消,則為積聚癥瘕矣?！北静《嘁蚰I氣不足,六淫外侵,七情內傷,或經期、產后養息失調,余血濁液流注于子宮之外,并隨著腎陰陽的消長轉化而發作。腎氣不足,沖任胞脈失養,氣血不足,易致氣滯血瘀,胞脈受阻,不通則痛而致痛經,瘀血積聚遂成癥瘕,胞脈瘀滯,沖任不調,兩精不能相搏,又可致不孕。
因此,“瘀”是EMs的主要病因和病理實質。中醫學認為,“五臟之傷,窮必及腎”、“治病求本”、“伏其所主,而先其所因”,故治療EMs當審證求因。陽氣者,有助于血、水、津液之運化,而經血依賴沖任氣血及腎陽的溫運。故腎陽不足,沖任不通,血失溫煦,寒濕凝滯下焦,遂致血瘀。若“離經之血”不得陽氣溫化,日久積瘀成瘕,可致EMs。此病多病程較長,“婦人久瘕宿痞,脾腎必虧”\\(《景岳全書·婦人規》\\),故下焦瘀滯日久,陽氣無以宣通,可致腎陽虛衰。二者交互為病,互為因果,使疾病進一步發展。綜上所述,EMs以腎虛為本,血瘀為標,補腎活血是基本治法。在治療上,補腎兼以溫補腎陽,活血同時化瘀消癥,如此攻補兼施,溫通并用,化瘀則血脈通暢,溫腎則瘀血得去,從而取得良好的治療效果。
2、基礎研究
劉京芳檢測補腎溫陽化瘀方\\(主要由制附子、肉桂、小茴香、延胡索、制沒藥、桑寄生等組成\\)治療前后EMs患者血清及腹腔液中可溶性細胞間黏附分子1\\(sICAM-1\\)及可溶性血管細胞黏附分子1\\(sVCAM-1\\)的含量、血清內分泌激素雌二醇\\(E2\\)、孕酮\\(P\\)、癌抗原125\\(CA125\\)及EMs模型大鼠異位內膜組織中細胞間黏附分子1\\(ICAM-1\\)、核轉錄因子-κB的表達。研究結果表明,補腎溫陽化瘀方治療后EMs患者體內sICAM-1及sVCAM-1含量升高,血清中E2水平降低,P升高;EMs模型大鼠異位內膜ICAM-1表達及核轉錄因子-κB活性均升高。胡越成實驗研究表明,溫腎化瘀方\\(藥物組成:補骨脂15g,肉桂10g,黃芪9g,丹參9g,五靈脂9g,赤芍藥15g,水蛭6g,茯苓10g\\)能降低EMs小鼠異常增強的單核細胞吞噬功能,降低EMs小鼠胸腺、脾臟的臟器系數及血液中免疫球蛋白\\(Ig\\)M的含量,恢復異常增強的體液免疫;降低EMs大鼠血中CD4+陽性率,升高CD8+陽性率,糾正輔助性T細胞\\(Th細胞\\)和抑制性T細胞\\(Ts細胞\\)之間的平衡失調,降低增強的T細胞介導的免疫功能;顯著降低EMs模型大鼠異位內膜中高表達的雌激素受體\\(ER\\)和孕激素受體\\(PR\\)。袁小琴等通過檢測補腎溫陽化瘀方\\(藥物組成:三棱、莪術各10g,水蛭6g,丹參15g,赤芍藥12g,炮穿山甲10g,海藻12g,鹿角片10g,淫羊藿12g,熟地黃、菟絲子、黨參、黃芪各15g\\)對EMs大鼠異位內膜組織中缺氧誘導因子-1α\\(HIF-1α\\)、葡萄糖轉運因子蛋白-1\\(GLUT-1\\)表達的影響,表明補腎溫陽化瘀方可明顯降低HIF-1α及GLUT-1在異位組織中的表達,提示補腎溫陽化瘀方可能是通過抑制HIF-1α及GLUT-1的表達來治療EMs。
綜上所述,EMs模型大鼠通過溫腎化瘀法治療后,異位內膜組織中細胞間黏附分子1、核轉錄因子-κB的表達增強,ER、PR、HIF-1α和GLUT-1的表達降低,血液中IgM的含量、CD4+/CD8+降低。因此可以認為,溫腎化瘀法能夠通過改善EMs模型大鼠體內的高黏附狀態,阻止異位內膜的黏附,緩解大鼠體內免疫抑制狀態,下調雌激素、孕激素受體密度,緩解異位組織缺血、缺氧狀態,減輕炎癥反應,從而達到治療EMs的目的。
3、臨床研究
胡蔚潔采用溫腎化瘀法\\(藥物組成:三棱、莪術各10g,水蛭6g,丹參15g,赤芍藥12g,炮穿山甲10g,海藻12g,鹿角片10g,淫羊藿12g,熟地黃、菟絲子、黨參、黃芪各15g\\)治療腎虛血瘀型EMs60例,經后溫腎化瘀為主,經前、經期化瘀溫經止痛為主,并與桂枝茯苓膠囊\\(江蘇康緣藥業有限公司\\)口服治療40例對照觀察。結果:治療組治療后在患者臨床癥狀、體征、基礎體溫及妊娠結局方面的療效優于對照組\\(P<0.05\\)。陳景偉等運用補腎溫陽化瘀方\\(藥物組成:肉桂10g,小茴香10g,制附子6g,延胡索15g,制沒藥10g\\)治療EMs50例,并與孕三烯酮治療50例對照觀察。結果:2組總有效率比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\),但在調整月經、提高性欲、改善腰骶痠痛、形寒肢冷、神疲乏力等癥狀方面,中藥組明顯優于西藥組\\(P<0.05\\);2組治療后血清人血管內皮生長因子\\(VEGF\\)、CA125含量均較本組治療前降低\\(P<0.05\\),2組組間比較差異無統計學意義\\(P<0.05\\)。
證明補腎溫陽化瘀方可降低EMs患者血清中VEGF及CA125含量,阻斷內膜異位癥的血管生成,促使病灶消散、吸收。湯艷秋等將60例EMs患者分為2組,治療組38例予溫陽化瘀中藥\\(藥物組成:肉桂3g,黨參10g,赤芍藥10g,牡丹皮10g,桃仁10g,川芎10g,茯苓10g\\)治療,對照組22例予米非司酮口服治療。結果:治療組總有效率84.2%,對照組總有效率86.
4%,2組總有效率比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\),2組抗子宮內膜抗體\\(EMAb\\)轉陰率及CA125下降幅度比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\)。錢靜等采用溫腎化瘀法,擬桂苓消異湯\\(藥物組成:淫羊藿15g,血竭粉1.5g,桂枝8g,茯苓10g,赤芍藥10g,牡丹皮10g,桃仁10g\\)治療EMs31例,并與丹那唑治療25例對照觀察。
結果:2組總有效率、消除體征、EMAb轉陰率方面比較差異無統計學意義\\(P>0.05\\),但治療組癥狀改善優于對照組\\(P<0.05\\),且副作用小,受孕率高,明顯優于對照組\\(P<0.05\\)。周金花以溫腎化瘀中藥異位痛經靈\\(藥物組成:桂枝10g,補骨脂12g,三棱15g,莪術15g,沒藥10g,黃芪15g,大黃10g,丹參30g,露蜂房10g,大血藤15g\\)灌腸治療EMs46例。結果:總有效率93.4%。
綜上臨床研究表明,采用溫腎化瘀法治療EMs,可明顯改善痛經、月經失調等癥狀,使異位病灶縮小或消失,提高受孕率,副作用小,且血清中VEGF、CA125、EMAb等含量均降低。
4、結語
EMs是婦科常見的、難治愈性疾病,主要引起痛經、慢性盆腔痛和不孕等癥狀,嚴重影響廣大婦女的身心健康及生育能力,并且可能發展為卵巢癌。西醫治療主要采用激素類藥物,通過抑制卵巢功能,使異位內膜萎縮而緩解癥狀,同時在位子宮內膜也受影響,致出現閉經或絕經后癥狀,停藥后卵巢功能恢復,故有較高的復發率。
中醫藥治療EMs安全有效,能抑制異位病灶內膜增生,縮小病灶,改善臨床癥狀,對卵巢功能無明顯影響,因而不影響月經及妊娠,停藥后復發率低?，F代醫學認為,免疫功能失調和內分泌失調是導致異位內膜種植的主要因素,而中醫的“腎”涵蓋了現代醫學的神經、內分泌及免疫調節系統。
溫腎藥有調節免疫及類似內分泌激素的作用,能調節性腺和腎上腺功能,并能激發腎上腺釋放皮質激素,改善患者體內的高黏附狀態,阻止異位內膜的黏附?；鱿Y藥具有改善微循環及血液流變學性質,緩解患者體內免疫抑制狀態,減輕炎癥反應,促進組織的修復和再生,促進增生病變的軟化和吸收,對代謝、免疫、抗凝和纖溶均有影響。二者協同作用,通過調節機體免疫和內分泌,糾正血液高凝狀態,從多途徑、多效應抑制異位內膜的增生、分泌,促進其吸收而起作用,可見溫腎化瘀法為治療EMs安全有效的方法。但是溫腎化瘀法治療EMs機制的研究仍需進一步深入,有關遠期療效及根治等問題亦未完全解決,這些都需在今后的臨床研究中進一步完善。
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